科学与技术 | 深度报道
一系列临床试验正在颠覆外科领域。
据世界卫生组织统计，全球每年实施逾3亿例手术。发达国家居民接受手术的概率更高——例如在英国，约有60%的人一生中至少经历一次手术。其中，器官移植和紧急剖腹产等手术无疑是救命的。然而，随着其他类型手术数量的持续增长，业内人士开始提出一个尖锐的问题：究竟有多少手术是真正必要的？
长期以来，这个问题难以解答，部分原因在于针对外科手术的随机对照试验（RCT）——评估药物疗效的“黄金标准”——数量稀少。这使得我们难以判断手术是否比非手术治疗更能有效促进患者康复。但这一局面正在改变。英国国家健康与护理研究所资助的外科手术RCT数量已从2011年的34项增至2023年的188项，欧洲、澳大利亚和加拿大等国也正积极开展国家级外科手术试验项目。
研究结果正在颠覆整个领域。例如，阑尾切除术（约5%至10%的人一生中会接受此手术）对大多数患者而言，其疗效并不优于抗生素治疗。比较不同手术技术的研究也表明，更经济、更简单的手术可能更为有效。最引人注目的是，数据显示，一些广泛应用的手术，如脊柱融合术和肩袖修复术，其效果与安慰剂或物理疗法等非手术治疗并无显著差异。
更甚者，某些类型的手术可能弊大于利。英国一项试验发现，前列腺癌手术对患者15年后的死亡率并无影响，反而加剧了性功能和泌尿系统问题。与此同时，芬兰一项针对常见膝关节手术的试验得出结论：接受真实手术的患者，十年后膝关节出现的问题比接受假手术（麻醉后仅进行浅表切口）的患者更多。德克萨斯大学奥斯汀分校的骨科医生大卫·林格认为，他所在领域的大多数手术可能都是不必要的。看来，外科手术本身也亟需一场重大改革。
如果这么多手术都是不必要的，那么如何解释患者术后普遍感觉好转的现象呢？2022年发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的一项研究，汇总了100项涵盖32种不同手术干预措施的试验数据。研究发现，患者术后感觉的改善，平均而言，有三分之二归因于身体的自我愈合，或是悉心照料和术前准备带来的安慰剂效应。换言之，只有三分之一的益处来自手术本身。
华盛顿大学骨科医生塞思·利奥波德指出：“外科医生认为手术有效，是因为他们使用了强效安慰剂。”2002年，由休斯顿贝勒医学院的布鲁斯·莫斯利主导的一项里程碑式试验，纳入了165名患者。试验中，手术团队甚至往盘子里泼水，模拟膝关节内组织碎片被冲洗出来的声音。（尽管患者接受了全身麻醉，但研究团队也意识到安慰剂效应可能取决于无意识大脑接收到的刺激。）试验结果表明，该手术在缓解疼痛方面并不比假手术更有效。
自然愈合虽然缓慢，但其力量同样强大。2022年发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的一项研究，比较了真实手术、假手术以及标准非手术治疗在部分有可用数据的手术项目中的效果。研究发现，安慰剂效应仅能解释假手术组病情改善的一小部分，大部分益处则源于自然愈合。
改变临床实践已被证明十分困难。外科医生仍然以与以往相同的频率进行一些已被证明与安慰剂手术并无二致的手术。悉尼新南威尔士大学的外科医生伊恩·哈里斯表示，他们很难相信自己多年来一直在做且似乎对患者有益的事情，实际上却毫无用处。这有时会导致他所说的那些荒谬的批评。例如，2014年，一群外科医生在医学期刊《关节镜检查》上发表了一篇关于在试验中使用假手术的评论文章，他们担心“一些精神状态可能并不完全健全的患者被选为研究对象，而对这类患者进行的研究结果无法推广到精神健康的患者身上。”
布里斯托尔大学的外科医生简·布莱兹比曾进行过许多类似的试验，她略带讽刺地说道：“你必须记住，外科医生没有丝毫犹豫。他们总是知道什么是最好的。”这种确定性并非总是合理的：研究表明，对于一种常见的膝关节手术，外科医生对患者病情是否会好转的预测与抛硬币一样准确。瑞典隆德大学的斯特凡·洛曼德指出，多年来一直进行某种手术的外科医生往往会高估手术的益处，因为前来复诊的患者大多是病情好转的患者。此外，洛曼德博士表示，许多复诊患者不想让医生失望——这或许在一定程度上解释了为什么外科医生常常觉得手术比患者自己认为的更成功。
布莱兹比医生说，说服同事们让患者参与随机对照试验，需要教会他们“自信地保持怀疑”。这类试验要求他们告知患者，他们多年来一直在做的手术可能并不适合他们。令人欣慰的是，年轻的外科医生更乐于接受改变。例如，美国和澳大利亚的研究发现，随着时间的推移，外科医生停止进行试验证明无效的手术的可能性会降低。而且，当试验结果相互印证时，怀疑就更站不住脚了。
一个国家的医疗体系性质也发挥着作用。在外科医生领取固定薪水的国家（例如英国和斯堪的纳维亚半岛），不受欢迎的手术数量下降速度比在美国等外科医生按手术量收费、如同个体经营者的国家更快。在英国，肩部骨刺切除手术的数量从2016-17年度的28000例下降到2019-20年度的5720例，此前有试验表明，该手术在缓解疼痛方面并不比假手术更有效。而在美国，这种手术仍然很受欢迎。
然而，需要信任数据的并非只有外科医生：越来越多的患者坚持在检查结果不确定的情况下接受手术。林格医生指出，很多时候，扫描结果显示的异常仅仅是组织撕裂，就像皱纹和白发一样，是衰老的自然副产品。更重要的是，他表示，这些异常不太可能是导致患者问题的根源。事实上，越来越多的研究表明，骨科医生试图修复的膝盖、背部和肩部异常，在没有任何症状的人群中非常普遍。
但快速解决问题的诱惑难以抗拒。洛曼德医生说：“现在越来越难对病人说‘不’了。”在美国，一些外科医生担心病人会在网上给他们差评，而保险公司为了避免客户流失到竞争对手那里，仍然会为无效的手术提供保险。
更多试验将有助于医生更坚定地捍卫自身立场。目前，大多数非必要的外科手术技术仍未与假手术或非手术干预措施进行对比检验。2020年的一项综述发现，在针对慢性肌肉骨骼疼痛的常见外科手术中，仅有1%的随机对照试验将手术与不手术进行了比较。为了履行希波克拉底“不伤害”的承诺，外科医生必须准备好扪心自问：他们究竟做了多少有益的事情？■
热门跟贴