艾滋病病毒查不到，体内还在，为什么几乎不传染|dna|传染性|基因改造病毒|流感疫苗|病毒量|艾滋病病毒|阴性

常有一方感染的伴侣拿着两张纸来问。一张是感染方最近的病毒载量报告，上面写着「低于检测下限」；另一张是随访记录，写着艾滋病病毒感染、抗病毒治疗中。他们问的是同一个问题的两头：既然病毒还在体内，为什么医生说现在把病毒传给对方的风险已经低到可以忽略；既然低到可以忽略了，为什么药一天都不能停。

这两句话都成立，说的不是同一个层面。「查不到」量的是血里游离的病毒，「还在」说的是藏在细胞基因组里的那份病毒 DNA；一层管眼下的传染性，一层管能不能停药。

「低于检测下限」量的是血里的游离病毒

病毒载量这项检查，测的是每毫升血浆里 HIV 的 RNA 拷贝数。现在常用方法的检测下限是 20 或 50 拷贝／毫升。报告上写「低于检测下限」，意思是这一管血里没有测到达到这个数量的病毒 RNA，它不代表血里一个病毒颗粒都没有，更不代表全身各处都没有病毒。

这个状态也不是吃上药就有。国内指南写得很具体：多数人开始抗病毒治疗后 4 周内，血浆病毒载量下降超过一个数量级，3 到 6 个月降到检测下限以下；规范治疗超过 24 周、病毒载量低于检测下限，才叫病毒学抑制。所以刚确诊、刚开始服药的那几个月，不能套用后面要讲的结论。

传播首先是个数量问题

最早把病毒载量和传染性对上的证据来自乌干达的 Rakai 队列，2000 年发表在《新英格兰医学杂志》。研究随访了 415 对一方感染、另一方阴性的异性伴侣，随访期间 90 位阴性方转为阳性。把感染方的血清病毒量和有没有传给伴侣对上以后，差别很清楚：传出去的那批感染者平均 90254 拷贝／毫升，没传出去的平均 38029 拷贝／毫升。血清病毒量每高一个数量级，也就是高十倍，伴侣转阳的风险变成 2.45 倍（95% 置信区间 1.85 到 3.26）。另一组数字更直接：血清病毒量低于 1500 拷贝／毫升的 51 位感染者，没有一位把病毒传给了伴侣。

为什么数量这么要紧，得回到一次暴露里病毒要走完的路。病毒先要穿过生殖道或肛管的黏膜屏障，在黏膜下找到表面带 CD4 分子的 T 细胞，钻进去，把自己的 RNA 逆转录成 DNA，整合进这个细胞的染色体，再借细胞的机器造出新病毒，扩增成一个能持续下去的感染灶。这条链上每一步都在掉队：黏液和上皮挡掉一批，进到黏膜下的病毒粒子很多没碰上合适的靶细胞，靠局部免疫清掉一批。进入的病毒粒子越少，能走通全程的概率就越低。血里的病毒量决定了每次暴露可能进入对方体内的病毒数量，位置在这条因果链的上游。

药挡得住复制，挡不住整合进去的那份 DNA

抗病毒药物分头挡在复制链条的不同位置。核苷类和非核苷类逆转录酶抑制剂挡病毒 RNA 抄成 DNA 这一步；整合酶抑制剂挡病毒 DNA 插进人的染色体；蛋白酶抑制剂让新装配出来的病毒颗粒不能成熟。三类药联用，新一轮感染基本停下来，血里原有的游离病毒被很快清走，几周内就掉到检测线以下。

但有一类细胞在这套方案面前是盲区：处于静息状态的记忆 CD4 T 细胞。病毒 DNA 早已整合进这些细胞的基因组，细胞不活化的时候几乎不转录病毒基因，也就不产生病毒颗粒。药物作用的对象是正在复制的病毒，对一段不转录的病毒 DNA 没有下手的地方；免疫系统也认不出一个表面没有病毒蛋白的细胞。1997 年《自然》和《科学》上的两项研究分别把这个潜伏库量化，并且从血浆病毒已经被长期压住的患者体内，重新培养出了有复制能力的病毒。这就是「查不到」和「清除」之间隔着的那一层。

停药以后会发生什么，也有人做过试验。1999 年《美国科学院院刊》报告了一项停药研究：18 位病毒载量已经压在检测线以下一年以上的患者停掉治疗，全部反弹到 50 拷贝／毫升以上，多数发生在停药后第 2 到 3 周，除 1 人以外都涨到 5000 拷贝／毫升以上。潜伏库里的细胞一旦被抗原或细胞因子激活，就按整合进去的那份 DNA 造病毒，反弹速度平均每天 0.2 个数量级，五天左右涨十倍。

所以低传染性是每天服药维持出来的一个状态。漏服几天、自行停药、或者出现耐药，前提就没了。国内指南把抑制以后反弹到 200 拷贝／毫升以上归为病毒学失败，要回头查依从性和耐药，针对的就是这种情况。

十几万次无套性行为，零例配对传播

上面的机制推论要靠人群观察来检验。三项前瞻队列的做法一样：只纳入感染方病毒已经抑制、双方报告有无套性行为的伴侣，随访期间阴性方一旦转阳，就把双方病毒的基因序列拿去做系统进化分析，看这株病毒是不是来自伴侣。

PARTNER 第一阶段，2016 年发表在《美国医学会杂志》。888 对伴侣，548 对异性、340 对男男，累计 1238 对年随访，期间异性伴侣报告约 36000 次、男男伴侣报告约 22000 次无套性行为。11 位阴性方转阳，其中 8 位报告过和伴侣之外的人发生无套性行为；序列比对之后，没有一例是伴侣传来的。

Opposites Attract，2018 年发表在《柳叶刀·艾滋病病毒》，在澳大利亚、巴西、泰国做。343 对男男伴侣，取感染方病毒抑制、阴性方没有服用暴露前预防药的时段来算，232.2 对年、12447 次无套肛交，3 例新感染，配对传播 0 例。

PARTNER 第二阶段，2019 年发表在《柳叶刀》。782 对男男伴侣，1593 对年，76088 次无套肛交；纳入条件是感染方最近一次检测（一年以内）血浆病毒低于 200 拷贝／毫升。15 例新感染，配对传播依然是 0 例。

还有一项随机试验从另一头证明同一条链。HPTN 052，2016 年发表在《新英格兰医学杂志》，把一方阳性的伴侣随机分到马上开始治疗和延迟治疗两组。判定出连锁关系的 46 例配对感染里，只有 3 例出在马上治疗组，43 例出在延迟治疗组，早治疗把配对传播风险降低了 93%（风险比 0.07，95% 置信区间 0.02 到 0.22）；而在感染方病毒处于稳定抑制状态的时间里，没有观察到一例配对传播。

零例事件和风险为零，差在一个上限

三项队列都是零例配对传播，但这不能直接写成风险等于零。零事件在统计上给不出一个点估计，只能给上限。PARTNER 第二阶段的传播率 95% 置信区间上界是每百对年 0.23，第一阶段是 0.30，Opposites Attract 是 1.59。观察的对年越多，这个上限压得越低。

三个上限差了几倍，说明的是证据的精度而不是人群的风险差别。Opposites Attract 的上限最高，因为它可用的随访时间只有 232 对年，PARTNER 第二阶段有 1593 对年。把三项研究的无套性行为次数加起来，十几万次里没有出现一例配对传播。至于风险是否精确等于零，这类研究回答不了，临床上也用不到这个精度。

什么样才算「持续抑制」

按国内指南的口径，一位感染者达到并保持病毒学抑制要走过几步：规范服药，一天不落；治疗 4 周左右复查，病毒载量下降超过一个数量级；3 到 6 个月降到检测下限以下；之后按随访安排定期复查，一直维持在检测下限以下；任何一次复查超过 200 拷贝／毫升，按病毒学失败处理，查依从性和耐药。PARTNER 研究给自己划的线是最近一年内的检测结果低于 200 拷贝／毫升。

这些条件里最容易被忽略的是复查。一直「查不到」容易让人松劲，把复查间隔自己拉长，或者觉得身体没事就停几天药。病毒反弹不会有症状提醒，只能靠检测发现。

这个结论不能套到哪些情况上

① 其他性传播感染。病毒抑制只管艾滋病病毒，对淋病、衣原体、梅毒、人乳头状瘤病毒都没有作用。安全套挡的是这一整批，国内指南在预防一节里也仍然要求正确使用安全套。

② 怀孕。病毒抑制不是避孕措施。一方感染的家庭想要孩子，指南单列一节讲生育方式的安排，需要由专科医生评估后进行。

③ 哺乳。指南写明母乳喂养有传播风险，病毒载量仍然可以检出的女性不建议哺乳；如果坚持哺乳，整个哺乳期必须维持治疗方案。

④ 血液途径。共用针具、职业暴露走的是另一套判断流程。指南在暴露风险分级里确实把「暴露源在治疗中且已持续病毒学成功」列为低传播风险的一档，但还是按暴露后预防的流程评估，不能把上面这些性传播的数据直接搬过去。

⑤ 有一层目前没有答案。全身病毒被抑制以后，生殖道局部分泌物里的病毒是不是总跟血浆同步降到同样低，本篇没有找到能下定论的证据，这一层我不替它下结论。上面那些队列研究的做法是直接看结局，用几万次真实暴露的观察绕过了这个问题。

伴侣双方各自能做的

感染方这边，按时服药和定期复查都不能少，指南对抑制良好者的复查间隔有明确安排，不要因为报告一直「查不到」就自己拉长间隔或者停药；换药、停药、出现明显不良反应，都先找随访医生。

阴性方这边，可以和医生讨论要不要用暴露前预防药、用多久，也建议按常规筛查其他性传播感染。

出现下面几种情况建议尽快就诊：感染方连续漏服多日或自行停过药；复查病毒载量超过 200 拷贝／毫升；阴性方出现发热、咽痛、皮疹这类急性期样表现；发生过安全套破裂等意外暴露，而且不确定感染方近期的病毒载量。

这篇讲的是机制和研究结论。落到某一对伴侣身上的判断，要由随访医生结合复查结果、用药情况和双方的具体情况给出。