导语
慢特病领域存在重复开药、超剂量配药，门诊过度检查、分解收费等问题。
9月8日，中央纪委国家监委发布要闻，据某市纪委监委调研发现：慢特病领域存在重复开药、超剂量配药，门诊过度检查、分解收费等问题。
全文如下：
●问题：某市纪委监委对全市医保基金使用情况进行深入调研，发现慢特病领域存在重复开药、超剂量配药，门诊过度检查、分解收费等问题。
●对策：今年以来，市纪委监委聚焦医保基金使用突出问题开展专项整治，紧盯慢特病领域医保基金使用关键环节，坚持靠前监督、靶向发力，推动筑牢医保基金安全屏障，切实守护慢特病患者切身利益。
●实践：以网“审方”守关口。市纪委监委协调市中心医院加快建成门诊慢特病管理服务中心，构建“事前提醒—事中审核—事后处置”全流程门诊慢特病智能监管网络，实现全市门诊慢特病诊疗一网统管、全域覆盖。监管网络系统内置合理用药知识库与刚性医保校验规则，自动筛查病种匹配、用药周期、年龄性别用药禁忌等异常情形，从开方环节拦截不合规行为。同步督促市中心医院整合智慧门诊、智慧医保、智慧药品保障、智慧专病管理四大功能，实现慢特病诊疗、开方、审核、结算、取药一站式办结，从诊疗源头压缩过度诊疗、串换药品等违规操作空间。
以网“控费”挤虚耗。市纪委监委推动医保部门扎实推进门诊病例分值付费改革，搭建包含手术、内科、辅助服务、慢特病四大类367组病例的数字化分组管控体系，以标准化数字模型约束单次诊疗支出。同时，将门诊病例分值结算数据纳入日常监督重点，通过大数据比对筛查慢特病超标准诊疗、重复计费等异常结算记录，对控费举措落实不力、费用管控失序的单位下发监督提示函，督促医疗机构规范诊疗行为。
以网“防骗”促治理。市纪委监委督促市卫健、医保等部门充分运用国家、省级医保智能监管系统和反欺诈大数据模型，建立医保数据疑点即时推送、纪检监察联合核查、线索处置闭环工作机制，借力数字筛查实现定点医药机构监督全覆盖，全方位挤压欺诈骗保行为生存空间。截至目前，通过智能数据比对向纪检监察机关移交问题线索55条，立案28人，处理处分94人。督促主管部门完善《医保基金专项整治信访受理处置制度》等长效机制26项，从制度上补齐医保基金监管短板，切实守护群众切身利益。
监管链条转型已成全国统一趋势
本次“由查机构向查人”的监管变革，并非地方特例，而是近两年全国医保慢病专项整治的统一落地路径。国家医保局持续通报多省慢特病典型骗保、违规诊疗案例，监管尺度、追责链条、处置逻辑高度统一，彻底终结“机构担责、个人免责”的旧格局。
从全国典型案例来看，各地均已实现责任穿透、精准到人、纪法联动的从严处置标准。
四川宜宾依托国家医保大数据追溯线索，深挖跨区域慢病开药、药品回流倒卖链条，精准锁定高频异常开药医师、中介人员与违规参保人，实现从“查处机构结算乱象”到“打掉个人利益链条”的突破；
湖北孝感查处慢病参保人员利用慢病待遇批量开药、倒卖牟利案件，直接对个人判处有期徒刑、罚金并全额追缴违法所得，打破“慢病小额违规不入刑”的固有认知；
北京、云南、贵州等地相继曝光慢病超量开药、冒用医保码开药骗保案例，处置对象不再局限于定点药店、医疗机构，重点锁定开具处方医师、违规参保人、牟利中介三类个人主体，实现精准追责。
当前全国统一查处链条为大数据锁定异常处方—精准锁定执业个人—区分主观恶意与流程疏漏—分层实施执业惩戒、经济处罚、纪法追责、司法追责。凡是涉及人情处方、超量开药、协助囤药倒卖、无指征诊疗、串换项目套保的医务人员，一律记入医保执业信用档案，联动处方权限管控、职称评审、年度考核，实现“一地违规、全国留痕、终身受限”。
慢特病专项整治，以精准化智能监管、靶向式飞行检查、穿透式个人追责，彻底改写了医保监管规则。
从“查机构、罚单位”到“查处方、查个人、追全责”的转型，标志着全国医保基金监管正式进入精细化、严法治化、个人责任化的全新阶段。未来，唯有全员严守合规底线、压实个人执业责任，才能真正守护好群众的医保“救命钱”，保障慢特病惠民政策平稳、规范、可持续运行。
来 源 / 中央纪委国家监委网站
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