2型糖尿病（T2DM）与高血压共病在基层临床十分普遍，二者叠加可显著升高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。流行病学数据显示，我国门诊T2DM患者中，60%～76%合并高血压，两类危险因素共存存在明显的心血管风险协同叠加效应。但真实世界数据提示，该人群血脂达标现状不容乐观，仅14.2%的2型糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能控制在1.8 mmol/L以下；即便34.1%患者已经使用他汀类药物治疗，平均LDL-C仍高达2.8 mmol/L。

近期发布的《2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识（2026版）》，针对这类高危人群提出了全新的起始联合降脂策略。临床实践中，不少医师仍存在降脂管理的思维定式，下面梳理临床最常见的3大降脂误区，结合新版共识逐一解析。

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误区1：T2DM合并高血压，先单用他汀，LDL-C不达标再加第二种降脂药

很多医师临床习惯采用“阶梯式”治疗：先启动他汀单药，复查血脂不达标之后，再加用第二种降脂药物。

误区核心：忽视 LDL 累积暴露学说，等待达标的窗口期会持续累积胆固醇负荷，对于高危/极高危人群，延误心血管保护时机。

新版共识指出，ASCVD风险由LDL-C水平与暴露时间共同决定，也就是LDL累积暴露负荷。在疾病早期尽快实现LDL-C达标并长期维持，可显著减少胆固醇累积暴露，降低后续心血管事件风险。

共识推荐：对于评估为ASCVD高危、极高危的T2DM合并高血压患者，不建议常规先行他汀单药试治，推荐起始采用中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂；并非所有T2DM合并高血压患者均必须起始联合，低危人群仍可在生活方式干预基础上评估他汀单药效果。

中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂，可同时阻断胆固醇合成与肠道吸收两条通路，LDL-C整体降幅可达50%～60%，显著提升达标率。多项IMPROVE-IT、RACING研究糖尿病亚组以及国内真实世界研究证实，该联合方案可降低主要不良心血管事件（MACE）风险，更早带来心血管获益。

误区2：LDL-C达标即可，无需关注甘油三酯（TG）、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

临床血脂管理中，部分医师仅把LDL-C作为唯一降脂靶点，LDL-C达标就认为血脂管理已经完成，不再评估非HDL-C、TG水平。

误区核心：忽略残粒胆固醇带来的残余 ASCVD 风险，单一 LDL-C 指标不能完整反映致动脉粥样硬化负荷。

新版共识明确，LDL-C和非HDL-C是T2DM合并高血压患者首要降脂靶点，非HDL-C目标值为对应LDL-C目标值+0.8 mmol/L。分层目标如下。

  • T2DM合并高血压，无ASCVD：LDL-C＜1.8 mmol/L，且较基线降幅＞50%；

  • T2DM合并高血压合并ASCVD：LDL-C＜1.4 mmol/L，且较基线降幅＞50%。

对于甘油三酯，共识将TG作为ASCVD风险管控潜在指标，目标建议＜1.7 mmol/L，但并非TG升高就必须启动药物治疗。

  • TG＞5.6 mmol/L：胰腺炎风险显著升高，需立即启动降TG治疗；

  • LDL-C达标、TG 2.3～5.6 mmol/L、ASCVD整体风险偏高人群，可在降胆固醇方案基础上联合高纯度二十碳五烯酸乙酯（IPE）进一步降低MACE风险，同时需权衡出血、房颤风险与患者经济情况个体化选择。

误区3：他汀剂量加倍，降脂效果明显提升，优先加量而不是联合用药

遇到LDL-C不达标的患者，部分医师选择直接上调他汀剂量，认为加大他汀剂量就能实现血脂达标。

误区核心：忽略他汀 “6% 效应”，大剂量他汀获益有限，同时增加不良反应风险，尤其不利于糖尿病患者血糖管理。

共识明确他汀类药物存在6%效应：他汀剂量倍增，LDL-C 降幅仅额外增加约6%，伴随剂量依赖性不良反应风险升高，包括肝功能异常、肌肉损伤以及糖代谢紊乱。我国人群对大剂量他汀耐受性弱于欧美人群，临床优先选用中等强度他汀。

中等强度他汀单药LDL-C降幅仅25%～50%，多数高危、极高危患者难以满足＞50%基线降幅的要求。相比盲目增加他汀剂量，优先联合不同作用机制降脂药物是更优选方案。另外糖尿病患者优先选择对血糖影响相对中性的他汀，例如匹伐他汀、普伐他汀。若中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂后LDL-C仍未达标，可进一步联合前蛋白转化酶枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）抑制剂；不建议单纯递增他汀剂量。

联合降脂的安全性监测

T2DM合并高血压患者常同时使用降压、降糖、降脂多种药物，需警惕CYP3A4抑制剂与他汀之间药物相互作用。

  1. 启动联合降脂或调整方案后，4～6周复查血脂、肝酶、肌酸激酶、血糖；达标且耐受良好后，每3～6个月随访一次。

  2. 他汀联用贝特类药物时，优先选用非诺贝特，尽量避免吉非贝齐与他汀联用，减少肌病风险。

  3. 若出现他汀不耐受（严重肌病、肝酶持续显著升高），可选择胆固醇吸收抑制剂联合PCSK9抑制剂方案。

小结

T2DM合并高血压是ASCVD高危人群，血脂管理不能固守传统阶梯治疗思路。2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识（2026版）强调在生活方式干预基础上起始联合他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂治疗，必要时联用PCSK9抑制剂，以尽早实现LDL-C达标并降低MACE风险。对于LDL-C已达标，但TG轻中度升高的患者，推荐联合IPE或贝特类药物，以优化混合型血脂谱，进一步改善心血管结局。

提示：本文仅为指南科普解读，不能替代临床诊疗。用药方案需要医生结合肝肾功能、基础病综合判断，请勿自行调药。

参考文献 | 《2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识》编写组. 2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识（2026版）[J]. 中华内科杂志, 2026, 65(9): 914-923. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20260228-00113.

编辑 | 雷春梅

审核 | 柳海霞