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案件信息卡

险种：住院费用医疗保险（百万医疗险）

·核心争点："费用补偿型／其他途径获偿后扣减"条款是否生效；免赔额与赔付比例条款的效力

·知险代理一方：原告（被保险人法定继承人）

·代理阶段：一审

·结果与状态：胜诉，法院判保险公司给付医疗费用保险金 345434.03 元及利息

一、知险核心判断

本案要分清的是三件事：

其一，人身保险合同不适用财产保险合同的"损失填补原则"，被保险人的医疗费虽可向侵权第三方追偿，但不因此免除保险人的赔付责任；

其二，"从其他途径获得补偿后扣减"的约定涉及比例赔付，实质是免除或减轻保险人责任的条款，线上投保未加粗提示、未尽说明义务就不产生效力；

其三，"免赔额"条款是否有效，取决于它在保单中的呈现方式与是否加粗提示。

广东知险律师事务所正是据此逐一辨析条款效力，主张保险公司不得以"先找侵权方赔、再扣免赔额、按 60% 赔付"为由压低保险金。

二、案情与拒赔争议

客户投保了百万医疗险（住院费用医疗保险），一般医疗保险金基本保险金额 300 万元，保单载明免赔额 1 万元、赔付比例依社保结算情况而定。2024 年 5 月，被保险人在交通事故中受伤，肇事司机负全部责任并驾车逃逸；被保险人经多地医院住院治疗，个人支付医疗费共计 345597.51 元，后因医治无效死亡，法定继承人向保险公司申请理赔，保险公司拒绝赔付。

保险公司主张：医疗费损失应由负全责的侵权方全额赔偿，保险公司承担的是补偿责任，在未证明损失无法从第三方获偿前无赔付义务；即便需赔付，也应先扣 1 万元免赔额、并按未以社保身份结算的 60% 比例计算。客户一方则认为，人身保险不适用损失填补原则，保险公司应按合同约定全额赔付。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

本案的核心在于三组条款的效力辨析。知险逐一分析：

其一，损失填补原则之辨——主张人身保险合同不适用财产保险的损失填补原则，医疗费虽属可向侵权方追偿的损失，但保险人不能以"应先由第三方赔、未获赔则无赔付义务"为由拒赔；

其二，补偿原则条款之辨——"从其他途径获得补偿后扣减"的约定涉及比例赔付、属免除或减轻保险人责任条款，本案系线上投保，该条款未加粗加黑显著提示、保险公司亦未举证以任何形式向被保险人作过说明，依法不产生效力；

其三，免赔额与赔付比例之辨——"免赔额"在保单首页以表格载明且"免赔额"三字已加粗，应认定已尽提示说明义务、对客户有效；而 60% 赔付比例的约定因线上投保未作显著提示、未尽说明义务，不应据此压低赔付比例。据此，知险主张按已生效裁判认定的医疗费扣除社会救助基金垫付部分后再扣 1 万元免赔额计算保险金。

四、法院认定与案件结果

法院认定，人身保险合同不适用财产保险的损失填补原则；"其他途径获偿后扣减"条款涉及比例赔付、属免除或减轻保险人责任条款，因线上投保未作提示说明而不生效；"免赔额 1 万元"条款在保单首页表格载明且已加粗，应认定已尽提示说明义务、对客户有效。据此，以生效判决认定的医疗费 574763.96 元扣除社会救助基金垫付的 219329.93 元得 355434.03 元，再减 1 万元免赔额，判决被告给付医疗费用保险金 345434.03 元及利息（以该款为基数，自 2025 年 12 月 7 日起按一年期 LPR 计算至付清止），并驳回其他诉讼请求；案件受理费 3241.98 元由被告负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：河北省高碑店市人民法院

· 案号：（2026）冀 0684 民初XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：申律师（刘瑞律师团队）

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