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案件信息卡

· 险种：定期重大疾病保险及附加特定疾病保险（保险金额各 20 万元）

· 核心争点：甲状腺乳头状癌（经典型）是否属合同约定的"恶性肿瘤"；保险人援引的限缩解释条款是否经提示说明

· 代理一方：被保险人（原告）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：胜诉（部分支持）。判赔保险金 20 万元、返还保险事故发生后已交保费 1932 元；资金占用利息诉请未获支持

一、知险核心判断

本案要分清"临床上的癌"与"合同定义的恶性肿瘤"是否真的冲突。合同对恶性肿瘤的定义是：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于 ICD-10 的恶性肿瘤范畴。甲状腺乳头状癌在病理上已见淋巴结转移（本案为左侧六区淋巴结 2/5 枚见癌转移），既符合 ICD-10 恶性肿瘤类别，也满足定义中"可经淋巴管扩散转移"的描述，保险公司以"分化好、预后佳、未见远端转移"为由将其排除，属对保险责任范围的单方限缩，构成免除保险人责任的条款；未经提示与明确说明，不产生效力。知险律师据此主张应按基本保险金额给付。若病理未见任何转移、且保险人已就该限缩标准作出显著提示与明确说明，判断结论会不同。

二、案情与拒赔争议

2017 年 6 月，投保人为被保险人投保定期重大疾病保险及附加特定疾病保险，主险与附加险保险金额均为 20 万元，保险期间至 60 岁，交费期间 20 年，首期保险费合计 1932 元。条款约定的重大疾病共 40 种，其中恶性肿瘤的定义为：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

2025 年 4 月，被保险人因发现甲状腺双侧肿物入院治疗，出院诊断为左侧甲状腺乳头状癌（pT1aN1aM0，Ⅰ期，疾病编码 C73.x00）。病理诊断显示：（左侧腺叶及峡部）甲状腺乳头状癌（经典型），肿瘤直径约 0.3cm，紧邻甲状腺被膜，未见确切脉管癌栓及神经侵犯；送检"左侧六区淋巴结"（2/5）枚见癌转移（转移灶最大径约 0.5mm）。

被保险人申请理赔后，保险公司于 2025 年 5 月 29 日出具《理赔决定通知书》，拒付 20 万元，理由为不构成赔偿条件。其答辩主张：被保险人所患为甲状腺乳头癌经典型且病历资料未显示远端转移，具有高度局限性，生物学特征未展现出合同订立时所要求的扩散、转移特征；该疾病发展缓慢、预后极好、手术治愈率高，与合同订立的具有侵袭性和转移性的恶性肿瘤存在显著差异，不属于传统意义上的重大疾病；若将低风险、高治愈率的早期癌变纳入理赔，将违背保险的大数法则和公平原则。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险律师把争议拆成"事实"与"条款"两条线：一是核对病理报告的转移记载——逐字核对出院记录与病理诊断报告，确认（左侧六区淋巴结）2/5 枚见癌转移，疾病编码为 C73.x00，据此主张保险合同对恶性肿瘤的定义并未要求"远端转移"，淋巴结转移已满足"可经淋巴管和体腔扩散转移"的描述，同时也落入 ICD-10 恶性肿瘤类别；保险公司"未见远端转移"的说法与病理记载不符。二是核对条款的提示说明情况——确认案涉条款未作加粗标黑显示，保险人提交的投保提示书、客户服务指南上并无被保险人及投保人的签名，不能认定其实际浏览、知晓该条款，亦不能当然证明保险人尽到了提示与明确说明义务，依《保险法》第十七条第二款该免责条款不产生效力。三是核对保费返还的依据——保险事故发生后被保险人又向保险人支付了保险费 1932 元，依条款"确诊重大疾病后按基本保险金额给付、本合同效力终止"的约定，该费用应予返还。据此形成的主张是：按 20 万元基本保险金额给付并返还事故后已交保费。

四、法院认定与案件结果

法院认为：被保险人在保险期内发生事故，保险人应当承担保险责任。被保险人经确诊患有甲状腺乳头状癌，且送检淋巴结（2/5）枚见癌转移，属于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病范畴及 ICD-10 载明的恶性肿瘤范畴，符合条款约定；保险人关于"未见转移、不构成赔偿条件"的辩称不能成立。同时，案涉条款未作加粗标黑显示，保险人提交的投保提示书、客户服务指南等并无被保险人及投保人的签名，不能认定其实际浏览、知晓该条款，亦不能当然证明保险人尽到了提示、明确的说明义务，故该免责条款不产生效力。

据此判决：保险人于判决生效之日起十五日内支付保险金 200000 元；返还保费 1932 元；驳回其他诉讼请求。关于资金占用利息，法院认定该项诉请缺乏依据，且保险人不存恶意阻碍支付条件成就的情形，不予支持。案件受理费减半收取 2171 元，由保险人负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 法院：四川自由贸易试验区人民法院

· 案号：（2025）川 0193 民初XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：王律师（刘瑞律师团队）

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