《国民健康“十五五”规划》提出，加快推进分级诊疗，完善首诊负责制和转诊机制，以地市为单位全面推进二级及以上医院转诊会诊中心建设。今年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，要求以提升就医连续性为导向加强转诊服务管理，明确转诊规则、畅通首诊后患者转诊渠道、强化医保政策引导。
如何建体系、疏堵点、活机制，做实转诊会诊、便利群众就近就医？健康报推出“以基层为重点·做实转诊会诊”系列专题报道，聚焦紧密型县域医共体转诊会诊中心建设生动实践，展现成效、梳理经验、提炼做法。
县域转诊会诊由哪个单位负责、依据什么规则执行、服务网络如何实现上下联动与全域覆盖，是各地在推进分级诊疗过程中普遍面临的现实问题。近年来，浙江省嘉兴市海盐县、安徽省淮北市濉溪县、贵州省遵义市习水县、新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县等地以县域转诊会诊中心建设为抓手，压实岗位责任、前置制度规范、持续理顺双向转诊工作流程，促进县域转诊会诊工作制度化、规范化运行。
责任落实到人
搭建转诊会诊体系，首先要厘清责任主体，解决“谁来抓、谁负责”的问题。
濉溪县依托两家紧密型县域医共体牵头医院，构建“2家县级中心+18家基层中心”的两级实体化转诊会诊服务体系。2家县级中心分别设在两家医共体牵头医院，18家基层中心设在各乡镇卫生院。两级中心均配备独立办公场所及软硬件设施，承担公立医疗机构转诊会诊调度职能。
“我们的改革循序渐进，2023年设立专家会诊服务中心，2025年完成升级，挂牌转诊会诊服务中心。”濉溪县卫生健康委党组书记、主任吴亮表示。
据介绍，濉溪县人民医院医共体县级中心配置2名专职人员，12家卫生院各设1名专职人员；县中医医院医共体县级中心配备1名专职人员、1名兼职人员，6家卫生院各设1名专职人员。所有中心的工作人员均从现有医疗机构职工中统筹调配。
新源县同样走实体化建设路径，设立转诊会诊中心，统筹县、乡、村三级转诊会诊业务。新源县卫生健康委党组成员，县总医院党委书记、院长周开平介绍，新源县县域转诊会诊中心设工作负责人1名、专职人员3名，分工负责转诊申请受理、床位与专家资源协调、病例跟踪随访、数据归档、信息系统运维。此外，2名兼职医师专门开展转诊指征评估、疑难病例研判以及远程会诊质量管控。中心实行24小时轮班值守，单日最多可处置转诊申请20人次。
地处黔北山区的习水县2020年启动县域医共体建设，同步谋划部署双向转诊工作。习水县卫生健康局党委书记、局长冯彻介绍，当地转诊会诊相关职能由医共体牵头医院医务部承接，医院医务部、门诊部各配置1名专职人员，各临床科室设立联络员，医务部开通转诊专线，提供24小时不间断服务。服务触角同步向下延伸，在26家乡镇卫生院设立转诊联络点，村卫生室配备转诊联络员，织密县、乡、村三级联络网。
2025年，海盐县卫生健康局会同县医保局等部门组建县域会诊转诊管理中心，中心挂靠在海盐县人民医院，人员由医共体统筹调配，配备专职工作人员2名、兼职工作人员4名。海盐县卫生健康局党委书记、局长杨林峰介绍，中心负责辖区会诊转诊全流程动态监管，常态化开展业务督导、数据统计分析、服务质效考核，同时受理群众政策咨询、业务投诉和意见建议。
规则定在前面
机构搭起来了，患者由谁来转、往哪转、怎么转？转诊标准必须定在前面。
吴亮介绍，濉溪县推行清单化管理，出台覆盖16类病种的县级转诊病种清单，配套制定《分院可收治50种疾病目录》《市级转诊白名单》。目录范围内的常见病、稳定期慢性病患者由基层接诊；经县级医院处置后病情平稳的轻症术后康复患者，下转至医共体分院接受康复管理。针对列入市级转诊白名单的疑难重病患者，则启动外转流程。
濉溪县人民医院医共体与公共卫生科主任王飞表示，清单把转诊边界划得清清楚楚，减少了临床主观判断偏差。目录落地后，稳定期患者的下转接续诊疗有了明确遵循。王飞介绍，前不久，一名56岁的女性患者因2型糖尿病伴高血压，在濉溪县人民医院内分泌科住院治疗10天。在患者急性治疗结束、病情稳定、达到下转指征后，该院转诊会诊服务中心线上对接濉溪镇分院，同步推送完整住院病历、用药方案、复查计划，依托远程线上会诊持续指导分院医师调整用药，做好患者下转之后的接续诊疗。
“新源县地处边疆，基层医疗硬件、人员能力都有自身特点，转诊标准必须结合本地情况充分论证，方可落地实施。”周开平介绍，新源县成立县域转诊会诊工作领导小组，组织县域医务和质控骨干对照国家分级诊疗双向转诊规范，起草转诊方案初稿。方案经过试运行、收集一线意见并反复修订完善后，实施细则正式印发。
“文件细化了7类上转条件和5类下转标准。”周开平表示，上转情形包括基层无救治能力的各科急危重症、症状复杂诊断不明的疑难病例、重大伤亡事件基层处置能力有限需上级支援等；下转情形包含急性期治疗结束、病情稳定、需康复护理，诊断明确无需特殊治疗、仅需常规护理随访和药物维持，以及稳定期慢性病可在基层规范管理等。同时，新源县配套制定覆盖72个病种的基层诊疗规范。
“转诊规则不是定好就一成不变，我们持续收集一线反馈，动态修订转诊指征、响应时限与随访表单。”周开平说。
海盐县梳理形成200余种常见病、慢性病的分级诊疗指南，并以此为基础建立两套转诊标准：一套适用于县级医院与基层医疗卫生机构之间，另一套适用于各县级医院之间。两套标准同步落地，覆盖“基层—县级”“县级—县级”两个转诊维度，填补了县域内同级专科医院之间转诊的制度空白。杨林峰介绍，在两套转诊标准的指引下，2025年海盐县的不合理转诊率降至13.9%。
网络覆盖到村
完善县域转诊体系，需要持续补齐基层能力短板，织密全域转诊服务网络。各地因地制宜，通过建强基层医疗卫生人才队伍、配齐村级诊疗设备，夯实转诊网络的底层支撑。
习水县在26家乡镇卫生院设立转诊联络点，在村卫生室设立转诊联络员，构建起“县级中心—乡级站点—村级联络员”三级转诊服务网络。村级联络员负责初筛和引导，乡镇联络点负责病情评估和上传，县级中心负责床位协调和专家对接。“三级网络让转诊信息在县、乡、村之间实现了无缝衔接。”习水县人民医院双向转诊中心负责人母小波表示。
新源县聚焦偏远乡村诊疗能力短板，为48个偏远村卫生室统一配齐“行走的医院”——全科医生助诊包。新源县卫生健康委基层公卫科科长曹有成介绍，每个助诊包集成心电图、血常规、尿常规、B超、血氧检测设备，配套平板终端，检测数据可实时上传至县总医院远程会诊中心，同步连通“120”急救调度平台。设备统一由医共体总院采购配发，做到“一村一包、专人使用”，全科医生使用助诊包前需要接受实操培训。
“过去，牧区村医仅有血压计、听诊器等基础设备，对于胸痛、呼吸困难、意识异常等急症患者，大多只能将其转诊至县城医院。配备助诊包后，村医可就近在牧民毡房、农户家中完成心电图、血氧检测等关键检查，诊疗数据同步至县级医院专家，实现先检查、研判再转诊。”新源县玉丰镇卫生院党支部书记马思远介绍，去年冬季，玉丰镇喀拉苏村一名患者因心前区不适到村卫生室就诊，村医为其做心电图，心电图提示下壁心肌梗死。当地即刻启动应急转诊预案，快速转运救治，患者最终获救。
随着短板持续补齐、转诊网络不断织密，改革成效逐步显现。2025年，濉溪县转诊会诊中心累计服务患者3.5万人次，双向转诊3.4万人次。新源县基层诊疗量占比较改革前提升3个百分点，2025年基层上转1013人次、县级下转2956人次，分别较上年提升23%、37%。
文：健康报记者 高艳坤 通讯员 冯婷婷
编辑：于洋
校对：杨真宇
审核：李诗尧 徐秉楠
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