接受主动脉夹层手术后，保险公司只按轻症赔付2.4万元，还拒绝豁免后续保费。理由是：做的是微创介入手术，没有开胸、开腹。面对这一理赔结论，C先生委托卫民益行团队提起诉讼，争取剩余保险金及保费豁免权益。
01 手术治疗花费11万余元，保险仅按轻症赔付
2016年7月1日，M女士为丈夫C先生投保终身寿险及附加保险，相关重疾保障保额12万元，并依约缴纳保费。
2025年10月1日，C先生因突发胸痛就医，被诊断为“主动脉夹层B型”，接受了胸主动脉分支覆膜支架置入术，产生医疗费用111,393.79元。
申请理赔时，保险公司认为，C先生接受的手术符合合同中的轻症定义，不符合重疾标准，因此仅赔付2.4万元，也不同意豁免后续保费。双方由此产生两项争议：剩余9.6万元是否应当支付，保费豁免条件是否成立？
02 “开胸开腹”的限制，能否成为少赔依据？
庭审中，保险公司坚持认为，已经按照轻症责任完成理赔，无需再支付保险金，C先生的情况也不符合保费豁免约定。
我方则指出，案涉条款将开胸或开腹作为重疾赔付条件，将微创介入手术划入轻症，实质上限制了保障范围，应当审查该限制条款的效力，以及保险公司是否履行了相应的提示和明确说明义务。
《保险法》第十七条规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时进行充分提示并明确说明；未履行相应义务的，条款不产生效力。对有关条款的概念、内容及法律后果，说明还应达到常人能够理解的程度，而不只是将文字放进合同。
此外，我方强调，应结合C先生的实际病情、治疗目的及保险保障初衷审查争议，不能脱离这些因素，仅以是否开胸、开腹作出理赔结论，并据此主张按重大疾病责任赔付。
保费豁免同样是本案的重要诉求。案涉附加豁免保险约定，被保险人确诊初次发生合同约定的重大疾病，可豁免确诊日起剩余各期保险费。我方据此主张，C先生符合相应条件。
03 一审判决：补付9.6万元，并豁免后续保费
一审法院判决，保险公司于判决生效后十日内，向C先生支付保险金96,000元。这笔款项是此前已赔付2.4万元之外，本次诉讼争取的保险金差额。
同时，法院判决自2025年10月1日起，豁免案涉保险合同项下主险及一年以上长期附加险的后续各期保险费。案件受理费减半收取1,100元，由保险公司承担。
遇到“保险理赔”等争议，可联系卫民益行团队，结合保单、病历、手术记录及理赔意见，审查赔付依据，也别遗漏合同中可能涉及的保费豁免权益。
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