作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；
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导语
张春律师近期办理的医保诈骗案件中发现，这几年医保基金管得越来越严，从普通参保人到医生、院长，从药店老板、医药代表到医保经办机构工作人员，都可能成为涉嫌对象。谁最容易被盯上，成了很多人心里放不下的疑问。
但张春律师认为，并不是所有医保用得不够规范的行为都构成医保诈骗罪。认定医保诈骗有严格的法律标准：主观上要有非法占有目的，客观上实施了虚构事实、隐瞒真相的欺骗手段，造成了医保基金损失，金额还要达到入罪门槛。本文张春律师结合法律规定、司法解释、典型案例和办案经验，把这个问题说清楚：最容易涉嫌医保诈骗的，从来不是某一个特定身份，而是那些真正实施了欺骗手段、以非法占有为目的骗取医保基金的人；身份只是风险的入口，行为才是定罪的根据。
正文
一、从概念、法律法规、政策角度来看，什么是“医保诈骗”？
（一）“医保诈骗”的实质是什么？与违规使用医保基金有什么区别？
2024年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称2024年《指导意见》）。按照这份文件，医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。医保诈骗和普通诈骗罪的构造其实一样：以非法占有为目的，用虚构事实、隐瞒真相的方式把钱骗到手，区别只在于骗的是医保基金这笔公共资金。
但不是所有“用得不规范”都构成犯罪。《医疗保障基金使用监督管理条例》给不同性质的行为安排了不同的责任：定点医药机构过度诊疗、超量开药、重复收费这类违规，责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下罚款（第三十八条）；以诱导协助冒名就医、伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取基金支出的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，严重的暂停结算、解除服务协议（第四十条）；个人把凭证交给别人冒名使用、重复享受待遇、转卖药品的，责令退回，暂停医疗费用联网结算三个月至十二个月（第四十一条）。行政违规和刑事犯罪之间有一条线：有没有非法占有目的，有没有实施欺骗行为，金额到没到追诉标准。违规有行政处罚兜着，骗保就可能直接进刑事程序。
（二）法律与司法文件中如何认定医保诈骗？
刑法第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2011〕7号），诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，分别认定为“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。
2014年4月24日，全国人大常委会专门作出《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”，为医保诈骗入罪提供了直接的法律依据。
2024年《指导意见》把行为类型和罪名适用写得更细：第五条规定，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，伪造、变造医学文书，虚构医药服务项目，分解住院、挂床住院，串换药品等行为，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；第六条规定，行为人冒用他人医疗保障凭证就医购药、虚构医药服务项目、重复享受医疗保障待遇、利用享受待遇机会转卖药品等行为，同样以诈骗罪论处；第七条规定，医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利骗取医疗保障基金的，以贪污罪定罪处罚；第九条规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条也规定了骗保的行政责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。
（三）当前监管与司法打击的态势——为什么这些人群“高危”？
先看监管。国家医保局全面开展“四不两直”飞行检查，2026年1至6月，国家飞检基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。大数据监管也在收紧，医保结算数据、药品追溯码、异常资金流向都进了自动筛查，冒名、虚开、串换很难藏住。医保部门发现的骗保线索，会直接移送公安机关，这就是行刑衔接。另外，从2025年起，定点医药机构相关人员实行医保支付资格管理，医务人员按记分管理，记到一定分值会被暂停甚至终止医保支付资格。对医生来说，这不只是罚钱的问题，是执业资格的问题。
司法数据也能说明问题。2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，结案数同比增加131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元；国家医保局披露，五年追回医保基金近1182亿元。2026年8月，最高人民检察院和国家医疗保障局又联合印发了6件典型案例。监管只会越来越紧，指望“查不到”，不太现实。
二、典型案例：参保人利用特殊病种虚开药品转卖，主犯获刑十年六个月
基本案情：2019年上半年起，被告人胡某良利用其血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销方式虚开血友病治疗药物，后在全国血友病病友群发布卖药广告，将药物以一折至二折左右的价格出售牟利；被告人张某红明知所售药物系通过医保报销虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药并邮寄给各地买家。二人非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上，案发后退缴非法获利40万元。
裁判结果：浙江省金华市婺城区人民法院经审理认为，胡某良、张某红以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，胡某良系主犯，且系累犯，依法从重处罚，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；张某红系从犯，依法减轻处罚，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。判决已生效。
参考意义：这个案子能回答“哪些人最容易涉嫌医保诈骗”：需要长期用药的参保患者，一旦利用身份便利虚开药品转卖牟利，同样会被追究刑事责任，甚至判到十年以上。判决同时也体现了宽严相济：张某红是从犯，认罪认罚、退缴违法所得，判了缓刑。身份不是“护身符”，有没有实施欺骗行为、有没有非法占有目的，才是判断罪与非罪的标准。
三、司法实践中，哪些人最容易涉嫌医保诈骗？
结合前面的规定和办案经验，张春律师把实务中最高发的四类人梳理出来，每类都说说他们容易踩的红线，以及罪与非罪的边界。
（一）参保人员：冒名就医、虚开转卖、重复报销
先说参保人。医保报销最终都要落到个人头上，参保人既是医保制度的受益者，也是最容易被利诱的一环。“免费住院”“免费接送”“出院返现”这些招揽话术，药贩子高价回收药品，盯上的都是参保人手里的医保凭证。
实务中最常见的高风险行为包括：将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；冒用他人（包括已故亲属）凭证就医购药；虚构病情多开、虚开药品转卖牟利；重复享受医疗保障待遇；隐瞒交通事故等第三方责任违规报销等。
按2024年《指导意见》，以非法占有为目的实施上述行为，构成诈骗罪。边界也要说清楚：参保人个人账户给家人支付自付医疗费用，不属于冒名就医购药；涉案不深、作用小的初犯偶犯，认罪认罚、积极退赔的，依法可以不起诉或者免除处罚。
（二）定点医疗机构的医务人员与管理者：虚假住院、挂床、虚记费用
医疗机构是医保基金支出的最大入口，也是骗保高发地带。机构系统性骗保案件里，医院的投资人、实际控制人、院长、科室负责人、医生甚至护士，往往被整体指控为共同犯罪，以“组织、策划、实施人员”的身份被追责。
实务中最常见的行为包括：诱导、协助参保人虚假住院，挂床住院、分解住院；伪造、涂改病历和医学文书；虚开药方、虚记医疗服务费用；将医保不能报销的项目串换为可报销项目等。
罪名要看主体身份。民营医疗机构的投资人、管理者、医务人员实施上述行为，构成诈骗罪；属于国家工作人员（比如经任命从事公务的卫生院院长）利用职务便利骗保，构成贪污罪。辩护时重点看几件事：行为人是否明知、是否参与决策，在共同犯罪里起什么作用，个人实际获利和骗保总额是什么关系。医院骗来的基金进了对公账户，不等于院长、医生个人就拿了这么多。
（三）定点零售药店及其负责人：“空刷”“串换”“套现”
定点药店直接面对参保人，刷卡方便、隐蔽性强，也是高发主体。药品追溯码和大数据比对铺开以后，“空刷”“串换”很容易被查出来。
实务中最常见的行为包括：空刷医保卡套取基金；将保健品、日用品等串换为医保目录内药品结算；为参保人套现提供便利；收购、销售利用医保骗保购买的“回流药”等。
药店以非法占有为目的骗取基金支出，对组织、策划、实施人员以诈骗罪论处；明知是医保骗保药品还收购销售的，构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪；指使、教唆、授意参保人虚开药品再收购销售的“药头”，以诈骗罪从重处罚。药店普通员工按老板指示参与操作，一样可能被认定为共犯，但作用地位、明知程度，是争取从宽的重要辩点。
（四）医保经办机构工作人员与“职业骗保人”：内外勾结与组织化骗保
医保经办机构、审核人员管着基金拨付，一旦内外勾结，危害比单个参保人大得多。实务中，利用报销审核、基金拨付的职务便利，做虚假材料套取医保基金的，构成贪污罪；失职失察、收好处放任骗保的，还可能被追渎职、受贿的责任。
“职业骗保人”是当前打击的重点。他们熟悉医保政策和业务流程，敛取医保凭证、组织参保人虚假就医、虚开药品、空刷套现，长期、多次、组织化实施骗保，形成“收卡—开药—收药—销售”的链条。2024年《指导意见》明确要求重点打击幕后组织者、职业骗保人，依法从重处罚。
医药公司代表这类第三方也可能涉案。为推销药品篡改患者检测报告，帮不符合条件的患者通过医保报销，构成诈骗罪；向药店、医生送回扣，还可能触犯行贿类犯罪。
结语
回到“哪些人最容易涉嫌医保诈骗”这个问题，张春律师的判断是：最容易涉嫌的，不是某一个身份标签，而是那些在医保基金结算链条上真正实施了欺骗行为的人。无论是为蝇头小利出借、转卖医保卡的参保人，还是组织化骗保的医院投资人、职业骗保人，只要以非法占有为目的、用欺骗手段骗了医保基金，都可能被追究刑事责任。身份只是风险的入口，行为才是定罪的根据。监管只会越来越细，别抱侥幸心理；真被卷入调查，第一时间找专业刑事律师，把非法占有目的、欺骗行为、数额认定、共同犯罪中的地位作用这些点逐一理清楚，再谈怎么辩护。
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