#体检##高血压#
体检报告的最后一页，心电图那一栏经常写着一行字：窦性心律，ST-T 改变，请结合临床。
结合临床这四个字让人心里发毛。有人当天就挂了心内科的号，有人拿着报告在网上查到半夜，也有人第二天就开始吃上了别人推荐的护心药。
273 人随访 16 年
西班牙一项队列研究从某基层医疗中心的 1,780 名高血压患者里随机抽出 352 人，这些人都没有糖尿病，也没有已知的心血管疾病。基线做一次心电图，按明尼苏达编码分类，然后一路随访下去。
最终纳入分析的有 273 人：女性 58.2%，平均年龄 44.1 岁，吸烟者 27.8%，基线血压平均 142.7/89.3 mmHg。随访了 197.5 个月，也就是 16 年多一点。
这 16 年里，62 人发生了心血管事件，占 22.7%。
校正性别、年龄和各项心血管危险因素之后，和心血管事件显著相关的有这么几项：年龄、收缩压、随访中新发的糖尿病、吸烟，以及心电图上的左室肥厚（风险比 2.66，95% 置信区间 1.39 到 5.10）。
而非特异性 ST-T 改变的风险比是 0.97（95% 置信区间 0.49 到 1.90）。
0.97 这个数字的意思是：有这条改变的人和没有的人，心血管事件的风险基本一样；置信区间从 0.49 跨到 1.90，横跨 1，说明数据既容得下"略低"，也容得下"略高"，得不出方向。
同一张心电图上的两条描述，一条预测了 16 年后的结局，另一条没有。
非特异性三个字是什么意思
心电图记录的是心脏电活动的两个阶段。QRS 波代表心室除极，也就是电信号扩散开、心肌准备收缩的过程；ST 段和 T 波代表复极，是心肌细胞把离子重新泵回原位、为下一次跳动做准备的过程。
复极这个过程，对心肌细胞膜上的离子通道状态特别敏感。能让它出现轻度偏离的因素有一长串：
- 心肌缺血
- 左室肥厚造成的复极不均一
- 低钾、低镁等电解质紊乱
- 洋地黄类药物、部分抗心律失常药
- 交感神经张力变化：焦虑、体位改变、过度换气、刚吃完饭
- 体型偏瘦、女性、电极贴的位置略有偏差
报告上写非特异性，意思是这个形态改变能对应上面任何一条，单凭它没法指向某一种病。它是一条提示形态不典型的描述，不是一个诊断。
左室肥厚在心电图上反映的是实实在在的结构变化：心肌质量增加、心肌间质纤维化、冠脉储备下降、心律失常的电基质形成。这几样都是高血压损害靶器官留下的痕迹，所以它能预测 16 年后的事件。
真正决定风险的是报告之外的东西
美国一项 2,255 人的研究给出了更直接的对照。
这些人都有症状、因为怀疑冠心病被转诊去做运动铊显像。他们的静息心电图要么正常（1,466 人），要么是轻度异常，也就是非特异性 ST-T 波异常（789 人）。平均随访 6.9 年。
研究者用了一个很简单的临床评分，0 分最低危、10 分最高危：男性算 1 分，有过心肌梗死算 1 分，典型心绞痛算 1 分，糖尿病算 1 分，在用胰岛素算 1 分，40 岁以上每多 10 岁再加 1 分。
在有 ST-T 异常的那 789 人里：
- 评分低于 5 分的（占大多数）：5 年心脏存活率 98.8%
- 评分等于 5 分：95.9%
- 评分高于 5 分的（占 14%）：86.6%
同样是心电图上写着 ST-T 异常的人，5 年心脏存活率从 98.8% 到 86.6%，差了 12 个百分点。拉开这个差距的不是心电图，是年龄、性别、有没有得过心梗、有没有糖尿病、心绞痛是不是典型。
作为对照，静息心电图完全正常、评分低于 5 分的人，5 年心脏存活率是 99.7%；评分等于 5 分的是 97.7%。心电图正常与否带来的差别，比评分高低带来的差别小得多。
这两项研究不能推出什么
有三条边界，越过去就走到另一个极端了。
第一，年龄。 西班牙那个队列基线平均年龄只有 44.1 岁，是中年高血压人群，而且事先排除了糖尿病和已知心血管病的人。六七十岁、有糖尿病、做过支架的人不在这个队列里，结论不能直接套过去。
第二，人群性质。 美国那项研究的对象是有症状、被怀疑冠心病而转诊的人，不是单位体检里随机查出 ST-T 改变的健康人。它说明的是"在这批人里，评分比心电图更能分层"，不是"ST-T 改变一律不用管"。
第三，这两项研究说的都是没有症状对应的、孤立的非特异性 ST-T 改变。 如果这条改变伴着胸痛出现，或者和上一次心电图比是新出现的，性质完全不同，属于要当场处理的情况，不在本文讨论范围里。
拿到写着 ST-T 改变的报告，接下来做什么
第一步，看有没有症状。 活动后胸闷、胸痛、气短、夜里憋醒、上楼比同龄人明显吃力，有这些就带报告去心内科，不要等下次体检。完全没有症状，往下走。
第二步，把旧的心电图找出来。 一直就这样和今年新出现的，意义差别很大。很多人的 ST-T 描述十年没变过，那更像是这个人本来的图形。体检机构一般能调出往年的报告。
第三步，看看自己在吃什么药。 洋地黄类药物、部分抗心律失常药会直接改变 ST-T 形态；长期吃排钾利尿剂的人可能低钾，低钾也会影响复极。把正在吃的药列一张单子，问医生这条改变和药有没有关系。
第四步，查血钾。 一次电解质检查很便宜，能排掉一类常见原因。
第五步，算一算自己的危险因素。 年龄、性别、吸烟、血压、血脂、血糖、有没有早发冠心病家族史。这几项才是真正决定未来十年风险的东西，也是唯一能自己动手改的部分。
第六步，把注意力放到报告上的另外几条。 心电图上的左室肥厚、血压是否达标、低密度脂蛋白胆固醇的数值、空腹血糖和糖化血红蛋白，这几条比那一行 ST-T 更值得跟医生讨论。
至于要不要做运动负荷试验、冠脉 CT 血管成像这类进一步检查，由心内科医生根据症状和危险因素判断，不是看到 ST-T 三个字就去做。
这些情况要当场处理
- 休息时或轻微活动就出现的胸骨后压榨感，持续不缓解
- 胸痛放射到左肩、左臂、下颌、后背，伴大汗或恶心
- 突发晕厥、眼前发黑
- 心悸伴有明显的头晕或濒死感
- 夜里憋醒、必须坐起来才能喘气
- 心电图报告写的是 ST 段抬高、ST 段明显压低、病理性 Q 波，而不是"非特异性 ST-T 改变"
前几条不是挂号看门诊的事，是打急救电话的事。
回到体检报告那一行字。请结合临床是心电图医生在说一句诚实的话：这张图只能看出形态有点不典型，它意味着什么，要结合这个人本身的情况判断。而这个人本身的信息，写在体检本前面几页：血压、血糖、血脂、腰围、有没有在吸烟。
参考来源
Vinyoles E, et al. BMC Cardiovasc Disord 2015;15:24 (MINACOR)
Ho KT, et al. Mayo Clin Proc 2002;77:515-21
AI 辅助整理，作者审核；内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。
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