治了3个月"尿路感染"，X光一照，癌细胞已经扩散到骨头|x光|尿路感染|尿道|淋巴结|炎症|癌细胞|结石卡住时|肿块|肿瘤

作者：宠物医师网编委会

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摘要

浸润性尿路上皮癌仅占犬所有肿瘤性疾病的1%至2%。患者表现为非特异性临床症状，如频尿、排尿困难和血尿，通常被当作尿路感染治疗而未进一步检查。癌症诊断对客户来说可能很可怕，兽医专业人员的职责是为患者提供支持和护理。生活质量是兽医肿瘤学的核心目标。有时这种护理不仅包括治疗患者的癌症，还包括治疗可能与肿瘤过程相关的疼痛。本病例报告回顾了一只诊断时即为晚期浸润性尿路上皮癌犬的治疗方案。

一。前言

浸润性尿路上皮癌（iUC），以前称为膀胱移行细胞癌，是尿路最常见的肿瘤。它占犬所有肿瘤性疾病的1%至2%。患者表现为非特异性临床症状，如排尿困难、频尿和血尿。

对于有非特异性泌尿系统症状的患者，推荐的首项检查是尿液分析。在尿液分析中，白细胞和细菌的存在，特别是沉渣中的细胞内杆菌或球菌，提示尿路感染（UTI）。当尿液分析中发现细菌时，建议进行尿液培养以检测存在的特定细菌并评估细菌对哪种抗生素敏感。如果尿液分析中未发现细菌，其他需要评估包括非典型上皮细胞、红细胞、尿结晶和/或结石是否存在。当患者对抗生素治疗无反应或尿液分析中没有UTI迹象时，建议进一步检查。

iUC最常见的位置是膀胱三角区。它也可能延伸至或影响尿道。在诊断时，约20%的患者已有转移性疾病，在死亡时，50%的患者将有远处转移。²

二、初步诊疗

Lily是一只8岁雌性已绝育西施犬（图1），于2020年7月首次就诊于转诊兽医，因频尿和主人抱起时腹部有压痛。转诊兽医进行了多次尿液分析，显示存在细菌（杆菌和球菌）。兽医每次建议进行尿液培养，但未进一步检查。Lily被断断续续治疗了3个月的UTI，对抗生素治疗几乎没有反应。当Lily继续表现出UTI症状时，兽医进行了腹部X线检查，观察到膀胱结石。X线片上膀胱结石的存在与她的临床症状相符，因为膀胱结石可引起膀胱壁刺激和不适。膀胱结石也可能导致频尿，因为它们的存在产生膀胱未完全排空的感觉，和/或它们可能位于膀胱中阻塞正常尿流的区域。由于膀胱结石的存在，建议使用治疗性泌尿系统饮食。

开始泌尿系统饮食后，Lily的临床症状继续恶化。进行了重复腹部X线检查和腹部超声检查。X线片显示右侧髂骨翼有骨膜反应，膀胱腔内有肿块样结构，尿道增厚，髂内侧淋巴结增大。

图1.患犬，Lily. 图片由Christopher Garber提供.

三、转诊护理

2020年10月，Lily转诊到肿瘤科，进行膀胱肿块伴可能转移至右侧髂骨的检查。鉴别诊断包括iUC转移至骨骼和髂淋巴结；肿瘤性过程；以及不太可能的感染性过程。骨骼的骨膜反应可能是原发性骨肿瘤（如骨肉瘤），但更可能与iUC的扩散有关。骨肉瘤主要影响大型犬，最常见于附肢骨骼。髂骨翼不是常见部位，且与膀胱位置接近，担心Lily的癌症已扩散至骨骼。她的TNM（肿瘤、淋巴结和转移）分期被诊断为T3N1M1（表1）。

表1 浸润性尿路上皮癌的TNM分期³

分期

描述

原发肿瘤（T）

Tis

原位癌

无疾病证据

浅表乳头状

侵入膀胱壁和尿道

侵入区域器官（前列腺、子宫、阴道、盆腔或腹壁侵犯）

淋巴结受累（N）

无淋巴结受累

区域淋巴结受累

远处淋巴结受累

转移（M）

无转移

远处转移

药物包括马波沙星25mg每24小时、加巴喷丁100mg每12小时和格拉匹仑20mg每24小时。就诊时，Lily在任何操作下都不舒服。她呈弓背姿势和僵硬步态，除非被迫起身否则会躺下。她持续喘气，腹部触诊时会叫。她被评定为科罗拉多州立大学（CSU）犬急性疼痛量表评分4分中的3分。显然她需要更积极的镇痛。

四、诊断检查

iUC的标准诊断检查包括基线实验室检查（CBC和血清生化谱、尿液分析和尿液培养）、胸部和腹部X线检查以及腹部超声检查。还建议进行膀胱镜检查以明确诊断膀胱肿块。BRAF突变尿液检测评估尿液中iUC患者常见的特定突变（BRAF检测是一种PCR检测，评估V600E基因突变。研究表明，约80%的泌尿生殖道癌患者具有BRAF突变。）对于Lily，建议进行标准诊断检查，以及膀胱镜检查、右侧髂骨骨膜反应的细针穿刺和住院以进行更好的镇痛。

CBC显示白细胞增多为21.8 K/μL（参考范围6至17 K/μL），主要由中性粒细胞增多19.6 K/μL[参考范围3至12 K/μL]组成。UTI引起的慢性炎症是Lily实验室检查中中性粒细胞增多的可能原因。血清生化谱显示碱性磷酸酶升高至258 U/L（参考范围20至157 U/L），可能由骨骼的骨膜反应引起。X线检查显示多发肺结节和双侧髂骨及骶骨骨病变（图2和图3），腹部超声显示尿道增厚、髂内侧淋巴结增大和肝结节（图4）。

图2. 初始阶段。左右髂骨以及骶骨均出现骨膜反应（箭头）。

图3.初始阶段。脊椎骨膜反应（箭头）

图 4。初始阶段。腹部超声检查发现膀胱三角区肿块（箭头）。

Lily麻醉后进行膀胱镜检查，在准备过程中，注意到她的肿块从尿道延伸出至外阴（图5）。从尿道取了多个活检样本，并对右侧髂骨翼进行了细针穿刺。尿道和髂骨的细胞学样本均含有癌细胞。组织病理学明确诊断为高级别iUC。通过内镜收集尿液进行尿液分析和尿液培养。

图5。莉莉的外阴显示肿瘤从尿道延伸到外阴。

由于iUC可能种植至腹壁，不建议进行膀胱穿刺。尿液样本应通过导尿或中段清洁收集法收集到无菌容器中。

五、治疗方案

诊断检查后，放置了静脉导管，Lily被安置在重症监护室。她开始接受3 μg/kg/h的芬太尼恒速输注（CRI）过夜。还给予了0.1 mg/kg的唑来膦酸输注。唑来膦酸是一种用于人类骨质疏松症的双膦酸盐；然而，在兽医医学中，它用于骨痛和高钙血症。该药物通过抑制破骨细胞起作用，从而阻止骨骼破坏并缓解骨痛。第二天早上，Lily的CSU疼痛评分没有变化；她仍然是4分中的3分，并且似乎存在痛觉过敏。Lily在接近犬笼时会叫，没有任何操作也会叫。芬太尼CRI增加至4 μg/kg/h，并开始维持速率的平衡晶体液。

由于Lily肿瘤负荷大，立即开始化疗，希望减少肿瘤负荷并帮助缓解疼痛。她接受了250 mg/m² IV卡铂。计划是停用格拉匹仑，然后在6天洗脱期后开始0.3 mg/kg吡罗昔康。处方金刚烷胺2 mg/kg每24小时，以及可待因硫酸盐2 mg/kg每8小时，加巴喷丁继续使用。

Lily接受了3剂卡铂和唑来膦酸，每3周一次（表2）。据报告，第二次就诊时她更舒适了。她允许主人抱起她，并且更善于社交。在2021年1月给药前，她重新分期为T3N2M1（表1）。注意到她最近更不舒服，认为她需要另一剂唑来膦酸。重新分期显示疾病进展，晚期肺结节和骨病变以及新的尾腹部肿块（图6和图7）。讨论了姑息治疗与化疗，并给予了2 mg/m² IV长春花碱以及唑来膦酸。

图6.复诊。左右髂骨和骶骨骨膜反应的进展（箭头）。

图7.复诊。椎体骨膜反应进展（白色箭头）和颅肺结节（黄色箭头）

表2 化疗/唑来膦酸时间表和剂量

就诊日期

化疗

唑来膦酸

2020年10月12-14日

卡铂250 mg/m²
250 mg/m²×0.37 m²=92.5 mg
92.5 mg÷10 mg/mL=9.2 mL

1 mg/kg
0.1 mg/kg×7.4 kg=0.74 mg
0.74 mg÷0.8 mg/mL=0.92 mL

2020年11月2日

卡铂250 mg/m²
250 mg/m²×0.4 m²=100 mg
100 mg÷10 mg/mL=10 mL

1 mg/kg
0.1 mg/kg×8 kg=0.8 mg
0.8 mg÷0.8 mg/mL=1 mL

2020年11月23日

卡铂250 mg/m²
250 mg/m²×0.41 m²=102.5 mg
102.5 mg÷10 mg/mL=10.2 mL

0.1 mg/kg
0.1 mg/kg×8.45 kg=0.84 mg
0.84 mg÷0.8 mg/mL=1 mL

2020年12月14日

卡铂250 mg/m²
250 mg/m²×0.42 m²=105 mg
105 mg÷10 mg/mL=10.5 mL

1 mg/kg
0.1 mg/kg×8.6 kg=0.86 mg
0.86 mg÷0.8 mg/mL=1 mL

2021年1月4日
（重新分期就诊）

长春花碱2 mg/m²
2 mg/m²×0.42 m²=0.84 mg
0.84 mg÷1 mg/mL=0.84 mL

1 mg/kg
0.1 mg/kg×8.8 kg=0.88 mg
0.88 mg÷0.8 mg/mL=1.1 mL

2021年1月19日

长春花碱2 mg/m²
2 mg/m²×0.41 m²=0.82 mg
0.82 mg÷1 mg/mL=0.82 mL

2021年2月1日

长春花碱2 mg/m²
2 mg/m²×0.41 m²=0.82 mg
0.82 mg÷1 mg/mL=0.82 mL

1 mg/kg
0.1 mg/kg×8.5 kg=0.85 mg
0.85 mg÷0.8 mg/mL=1 mL

六、结果

Lily总共接受了3剂长春花碱。她耐受良好，没有副作用。然而，每次就诊时，她开始变得越来越疼痛。在第三剂后，主人选择停止化疗并在家中继续姑息治疗。Lily于2021年2月17日由转诊兽医人道安乐死。

七、讨论

iUC占所有犬恶性肿瘤的1.5%至2%。约90%的犬膀胱肿瘤是上皮来源的，其余10%是间充质来源的。iUC（上皮恶性肿瘤）是最常见的（占膀胱癌的90%至95%），在大多数犬患者中被发现为中度至高度恶性的乳头状浸润性肿瘤。它是一种侵袭性癌症，高度转移。它通常影响膀胱（最常见的是三角区）、尿道、前列腺、输尿管和肾脏。诊断时20%的患者有转移，50%在尸检时有转移。iUC通常转移至肺、区域淋巴结和远处淋巴结。较不常见的转移部位包括肝、脾和骨骼。

犬iUC的病因是多因素的。有研究表明iUC发展与接触局部杀虫剂和除草剂之间存在关联。其他风险因素包括肥胖、雌性（雌雄比例约2:1）、已绝育、给予环磷酰胺（由于膀胱炎和慢性炎症）、尿结石（慢性炎症）和遗传因素（苏格兰梗犬增加18倍）。设得兰牧羊犬、雌性、硬毛狐梗和西高地白梗与混种犬相比，iUC风险增加3至5倍。

iUC偏好膀胱三角区，即输尿管进入和尿道连接膀胱至体外的区域。如果肿块变得足够大和/或位于关键位置，它可以阻塞输尿管和/或尿道，导致尿路梗阻。

iUC通常无法治愈，但是一种可以很好控制的癌症，允许犬拥有良好的生活质量。然而，iUC的预后取决于几个因素，以下因素提示预后较差：

尿道受累的患者，由于梗阻的可能性和更高的转移率
更高的TNM分期（表1）
前列腺受累
诊断时年龄较小（诊断时平均年龄为8至11岁）

Lily诊断时为中年（8.6岁），她的初始TNM分期为T3N1M1。她较高的TNM评分是由于阴道穹窿受累（T3）、区域淋巴结转移（N1）以及骨和肺转移（M1）。由于较高的TNM分期和较差的表现状态，Lily被给予较差的预后，估计生存时间为1至3个月。

大多数iUC犬的标准治疗侧重于药物治疗，最常见的是单独使用NSAIDs或NSAIDs联合化疗。一项研究显示吡罗昔康使20%的犬缓解，中位生存时间为195天。常用于iUC的化疗药物是卡铂、米托蒽醌和长春花碱。卡铂是一种合成铂类药物，通过产生DNA交联起作用，改变DNA结构并抑制DNA合成。卡铂联合吡罗昔康通常被使用，缓解率为38%。Lily病例中的肿瘤科医生选择开始卡铂和吡罗昔康，因为她有骨转移。根据该肿瘤科医生的临床经验，卡铂是减少转移性iUC疼痛最有效的化疗药物。Lily接受的另一种化疗是长春花碱，它是一种长春花生物碱。长春花生物碱通过有丝分裂抑制起作用，导致细胞周期在中期停滞。长春花碱在不使用NSAID的情况下给药，已被证明可使36%的犬部分缓解，50%的犬疾病稳定。当与吡罗昔康联合使用时，中位生存时间为299天。

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