1882 年，一位外科医生相信，乳腺癌像水一样从乳房往外渗，渗到哪切到哪就够了。这个信念统治了外科界将近五十年。
今天做一个乳腺癌手术，切多少、不切多少，是个会在肿瘤门诊里反复讨论的问题。
医生会问：肿瘤多大？离皮肤和乳头多远？腋窝摸得到东西吗？切缘要多干净？
这些问题背后，是一场持续了大半个世纪的争论。
一、1882 年，癌细胞像水一样往外渗
William Stewart Halsted 是约翰斯·霍普金斯医院的创始人之一。他相信乳腺癌的生长是有顺序的：先在乳房里长，然后顺着淋巴管爬到腋窝，最后才到远处的器官。
如果这个过程是真的，那么只要把这条路上的所有东西都切掉，病就该治好。
这套「离心扩散」的理论，操作起来是：整个乳房、覆盖的皮肤、胸大肌和胸小肌、腋窝淋巴结，一次全部切下来。当时的欧洲同行做同样的手术，局部复发率在 51% 到 82% 之间。Halsted 把它降到了 3% 到 6% 的水平，5 年生存率达到 40%，是没有治疗病人的两倍（The Changing Face of Mastectomy, 2011；外科史综述）。
在那个绝大多数癌症都无药可医的年代，这是第一次，乳腺癌有了能被证明有效的治法。
Halsted 1882 年在纽约 Roosevelt 医院第一次做这个手术，1894 年发表结果。顺便说一句，纽约的 Willy Meyer 比他早十天发表了同样的手术，但因为 Halsted 被引用得更多，这个术式后来被叫作「Halsted 术」。名字归了另一个人。
二、先证明切得更多没有用
Halsted 的理论还推导出更极端的做法：如果扩散是有序的，那切得更多应该更好。
1950 年代，Memorial Sloan-Kettering 癌症中心的 Jerome Urban 把这个逻辑推到了尽头。他主张做「超根治术」：腋窝清扫不够，往上做到锁骨上方和颈部，甚至纵隔。
切的范围越来越大，手术的伤害也随之升级。这些病人被切掉的不只是组织，还包括手臂功能的正常活动、大量的淋巴回流，术后的手臂肿胀几乎是必然，长期疼痛也很常见。
1963 年，结果出来了。超根治术的 10 年生存率，和损害小得多的普通根治术一样。
切得更多，没有任何好处。这个方法被放弃了。
这是这个故事里第一次有人用数据说「不」。但真正难的问题还在：如果切得更多没用，那切少一点呢？
三、1951 年，有人说所有癌不是一个样
Halsted 的理论还有一个前提没被检验过：所有乳腺癌都按同一种方式长。
1951 年，加拿大外科医生 Ian MacDonald 正式提出了质疑。他的观点是：乳腺癌的侵袭性是由它自己的生物学决定的。有的癌长得很慢，Halsted 那个「所有癌一个样」的模型并不适用于它们。对这类肿瘤，少切一点也许就够。
这个说法在当时很小众。
但那几年确实开始有人在动刀。1950 年代初，George W. Crile, Jr. 成了美国第一个把选择权交给病人的医生。他不替病人决定切多少，而是把根治术和简单切除摆在一起，让病人自己选。
他的同行不这么看。攻击他的人说，他的做法「等同于医疗事故（equivalent to malpractice）」。
1954 年，Crile 做了他的最后一台根治术，然后不再做这个手术。
之所以要提他，是因为他做的事在当时非常罕见：一个外科医生，愿意承认自己做了几十年的手术可能对一部分人是多余的。他父亲也是癌症外科医生，曾用极其详尽的文字描述过根治术对病人身体和生活的摧毁。
1955 年，Crile 出版了《Cancer and Common Sense》，主张病人有权知道所有治疗选择，并参与决定。
他的朋友里有一个作家，蕾切尔·卡逊，《寂静的春天》的作者。她在 1960 年因为乳腺癌做了 Halsted 根治术，1964 年去世。
那个年代的乳腺癌手术有多重，以上这些细节可以说明一部分。
四、1971 年，一群人决定做件医生不爱做的事
争论到 1960 年代变成了两派：外科医生各有各的临床经验，各自发各自的论文，谁也说服不了谁。患者开始问问题，但医生们的回答是：这只能靠随机试验来回答。
在那个年代，让病人被随机分配到两种手术，是件近乎冒犯的事。很多医生不接受这个概念，他们更相信自己亲手的病人。
Bernard Fisher 决定试一试。
他 1967 年出任 NSABP（美国国家乳腺与肠道外科辅助治疗项目）主席。这个项目的定位很直接：把外科、化疗、放疗对乳腺癌的影响，放进多中心随机试验里去看结果。他本人的判断是，乳腺癌可能是一种系统性疾病——预后差的那批人，诊断时可能已经有癌细胞扩散到远处器官了。如果是这样，局部切得再大也改变不了结局。
NSABP B-04 试验，1971 年 7 月启动，入组持续到 1974 年 9 月。
它分两部分。腋窝临床上摸不到转移的 1,079 名患者，被随机分成三组：
- 第一组：根治术（全切＋腋窝清扫）
- 第二组：全乳切除＋术后放疗，不做腋窝手术
- 第三组：全乳切除，不做腋窝手术，等腋窝摸到转移了再补做清扫
另外有 586 名腋窝已经摸到转移的患者，分成两组：根治术，或者全乳切除＋放疗、完全不做腋窝手术。
这个设计的狠劲在于：第三组的病人如果腋窝后来出问题，还能补做手术，所以没有人会因为参加试验而失去治疗机会。换句话说，医生们不用担心把人分到「少切」那组会害了谁。
这项试验从一开始就被外科界视为对头。很多医生不只是不认同结论，是不认同「拿病人做随机分配」这件事本身。
1977 年首批结果出来，四个组的生存没有差别。25 年后的 2002 年，最终结果仍然是。
而 Fisher 自己在 1985 年一度面临被指控数据造假的调查，最终查无实据，但这件事在当时让他几乎被整个外科圈孤立（The Rise and Fall of the Radical Mastectomy，外科史综述）。
五、25 年后，14% 对 14%
2002 年 8 月，B-04 的 25 年结果发表在《新英格兰医学杂志》上（Fisher B 等，N Engl J Med 2002;347(8):567-575）。
结果：腋窝阳性的那部分患者，25 年生存率三组都是 14%；阴性的那部分，三组都是 23%。切多少，没影响。
这意味着：过去几十年里无数乳腺癌患者被切掉的胸肌、皮肤、腋窝淋巴结，从生存角度看，可能并没有换来任何东西。
但这项试验同时揭示了另一件事。
临床医生靠触摸判断腋窝有没有转移，这个判断有 25% 到 40% 是错的。
这条细节比结论更重要。它意味着，在 1970 年代，一个外科医生想对病人说「你不用切腋窝」，他手上并没有可靠的工具来判断腋窝到底干净不干净。在清扫过的组里，大约 40% 的病人后来确实出现了腋窝问题。
所以在当时，敢做少切的医生，赌的不只是「切少一点也没事」，还赌「我能判断得准」。这两件事在当时的条件下并不成立。
还有个必须说的限定。这项试验没有能力排除小幅度的生存获益。它的统计设计不是为了检测那么微小的差别。批评者也指出，在「全乳切除＋腋窝清扫」那一组里，腋窝处理本身的价值根本没有被单独评估过。
所以准确的说法不是「试验证明了少切更好」，而是：「试验没能证明多切更好，而少切没有付出代价。」
这项结果，加上欧洲的另外几项试验，让美国国家癌症研究所在 1980 年代末发出共识声明：保乳与全切疗效相当，而且因为破坏性更小，是更好的选择。
六、1976 年，更难的另一个问题
B-04 回答的是「腋窝要不要清、乳房要不要切到胸肌」。接下来的问题是：能不能连乳房也留下？
NSABP B-06，1976 年 8 月 8 日启动，到 1984 年 1 月 27 日入组完成，共 2,163 名 I/II 期患者（肿瘤直径不超过 4 厘米），随机分成三组：全乳切除、单纯肿块切除、肿块切除＋放疗。
20 年后的结果发表在《新英格兰医学杂志》2002 年 10 月那一期（Fisher B 等，N Engl J Med 2002;347(16):1233-1241，PMID 12393820）：
- 同侧乳房复发：肿块切除＋放疗 14.3%，单纯肿块切除 39.2%（P 小于 0.001）
- 无病生存、远处无病生存、总生存，三组之间均无显著差异
放疗组对比全切组，死亡风险比 0.97（95%CI 0.83-1.14，P=0.74）。
保乳这件事并不是第一次被尝试。1920 年代，英国的 Geoffrey Keynes 就在做「肿块切除＋放疗」，控制率和根治术相近。但这个方法没有流行起来，因为 Halsted 的声望太高。
1960 年代，伦敦 Guy's Hospital 做过早期保乳试验，结果局部复发率很高，试验被提前终止。几十年后回头看，原因很明确：那一批试验用的放疗剂量明显不够。
这件事值得多说一句。保乳的第一次失败，不是方法本身不行，是执行不到位。但当时没人能这样说清，所以结论就变成了「保乳不可靠」。
能让保乳被重新拿上台面的，是一组又一组随机试验，把剂量、适应证、切缘标准一点点定死。
美国全国做根治术的数量，1974 年还有 46,000 例，到 1983 年剩 5,000 例（据外科史综述）。
Halsted 那套理论，花了将近一个世纪建立起来，又花了大约一个世纪退出历史舞台。而且它最后退场的方式，不是被更权威的理论取代的，是被一组医生把自己同事的病人随机分到两组，然后老实等 25 年。
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