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强直患者突发腰背痛，一定是疾病急性发作？可能是骨折了！

撰文：木易

强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及脊柱与骶髂关节的慢性炎症性风湿免疫病，常导致疼痛、脊柱强直、骨质疏松及脊柱后凸畸形等。脊柱强直与骨质疏松易导致患者轻微外伤或无明显外伤即可发生胸腰椎骨折，常被误当作AS急性发作治疗，且脊柱强直与骨质疏松对X射线检查准确性的干扰较大，故AS合并胸腰椎骨折易漏诊，多达40%的患者可发生骨折的延迟诊断。

研究发现AS患者中有4.1%-5.7%合并脊柱骨折，骨折发生率是普通人群的4倍。AS合并胸腰椎骨折具有骨折不稳定、神经损伤发生率高、致残和致死率高等特点。

AS患者为什么易发生骨折？

➤有研究发现AS患者骨质疏松症的发生率高达34%，有以下几点原因：

■AS患者缺乏运动，进一步增加骨质疏松症发生的可能

■某些治疗AS的药物直接或间接影响钙的吸收、干扰骨代谢

■炎症导致成骨细胞作用减弱，破骨细胞作用增强，从而导致骨质疏松症

➤AS的特殊病理变化导致整个脊椎骨质疏松、脆性增加以及广泛的骨桥出现可产生杠杆支撑作用，硬化的脊柱承受正常负荷的能力降低，可在无外力作用或轻微应力下发生骨折。

AS合并胸腰椎骨折的诊断

AS患者不论是否存在外伤史，如出现腰背部突然疼痛加重或后凸畸形急剧进展或合并神经功能异常，均应高度怀疑发生胸腰椎骨折。

影像学评估

胸腰椎骨折 对怀疑发生胸腰椎骨折的AS患者，因存在漏诊可能，不可行单纯X射线进行排除性检查，推荐X射线检查的基础上同时行三维CT与MRI检查。

骨质疏松 不使用腰椎正位双能X线吸收测定法（DXA）评估骨质疏松情况，根据具体配备设备使用髋部DXA、定量CT（QCT）或骨小梁评定（TBS）进行评估。

治疗方案

1、非手术治疗

AS合并胸腰椎骨折的药物治疗很少被推荐。非手术治疗仅适用于高龄、基础情况较差无法耐受手术、伤椎部位较稳定、无神经损伤的患者。对于不稳定性或伴神经损伤的AS合并胸腰椎骨折患者，为避免保守治疗可能导致后期骨折延迟愈合、骨不连或假关节形成从而使得手术难度进一步增大，应推荐早期手术治疗。

对于AS合并胸腰椎骨折的治疗关键在于骨质疏松症的早期诊断和干预。

双磷酸盐

AS合并骨质疏松症的一线药物。目前还没有相关研究证明双磷酸盐能降低AS患者骨折的风险，但其用于治疗原发性骨质疏松症患者来预防椎体和髋部骨折的疗效已经得到了很好的证实。

TNFi

目前被广泛用于AS的治疗，对骨质疏松症也起到一定的治疗效果。 TNF-α能抑制成骨细胞分化、降低AS中椎骨的炎症反应和骨髓水肿，并在短期内与脊椎骨量的增加有关。

甲状旁腺素及其类似物(PTH)

根据给药方式不同而发挥不一样的功效。 连续使用PTH会导致骨骼重塑增加并伴有骨质流失，而间歇性、每日、小剂量的PTH使用具有骨合成代谢作用。 但PTH在AS合并骨质疏松症患者中的治疗研究较少，其有效性及安全性还需进一步的研究。

钙与维生素D

目前还没有指南推荐通过额外补充维生素D来预防或治疗合并有骨量减少的AS患者。 但早期的研究发现大多AS患者血清中25（OH）D浓度低于健康对照人群，且其浓度水平与AS症状持续时间呈正相关。 因此，监测和补充维生素D在AS的治疗中具有重要意义。 钙和维生素 D应同时使用，作为那些可能缺乏这些营养素的人群和抗骨质疏松药物的辅助治疗。

2、手术治疗

手术指征：在无手术禁忌症的情况下，AS合并胸腰椎骨折需行手术治疗。

  • 采用单纯后路手术治疗AS合并胸腰椎骨折。

  • 对于存在骨质疏松的AS患者发生胸腰椎骨折时，可以使用骨水泥强化技术以增强螺钉把持力。

  • 对于不伴有感觉、运动功能障碍等神经损伤且闭合复位满意的骨折，可选择经皮椎弓根螺钉内固定。

  • 对于手术治疗的患者，伤椎椎弓根完整时需要置钉，且在骨折水平上、下各2-3个椎体进行固定。

  • 如骨折局部存在严重的脊柱后凸畸形导致矢状位失衡，术中通过体位改变无法矫正的，可同期行截骨术矫正畸形。

思考与总结

作为风湿科专科医生，在临床工作中经常会遇到AS患者问“医生，之前一直控制得很好，最近突然腰背痛加重了”。这种情况下，除了考虑AS疾病活动外，还应考虑胸腰椎骨折的可能。AS合并骨折与大多骨质疏松性骨折不同，具有骨折不稳定、神经损伤发生率高、致残和致死率高等特点。因此，早期识别、早期诊断与早期干预是AS合并胸腰椎骨折患者的关键。

参考文献：

[1] 张嘉男, 陈伯华, 初同伟, 等. 成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2023)[J]. 中华创伤杂志, 2023,39(3):204-213.

[2] 覃永婷, 韦建勋, 李柱海, 等. 强直性脊柱炎合并骨质疏松症的治疗研究进展[J]. 中国骨质疏松杂志, 2022,28(03):450-454.

责任编辑：舒舒

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