国医大师路志正（ 1920.12 ～ 2023.1 ）
失眠为临床上所常见，失眠重症，顽固性失眠亦不少见，中西药频投，反复不愈，颇为难疗，痛苦万分，严重危害人们的身心健康。国医大师路志正教授临证 70 余年，经验宏富，诊治失眠，尤其是顽固性失眠，疗效颇佳，现介绍如下，以飨同仁。
失眠中医学称 “ 不寐 ” ，又称 “ 不得眠 ” 、 “ 目不瞑 ” 、 “ 不得卧 ” 等，中医对此病认识较早，《灵枢 · 大惑论》论述 “ 目不瞑 ” 的病机，认为是 “ 卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣 ” 。后代诸医家有所发挥，至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚﹑阴虚火旺﹑心肾不交等七型，以补益心脾﹑养血安神﹑滋阴降火﹑清心安神﹑交通心肾等十一法治之，可谓全矣！
一、 法自心出重园机
路老诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共 73 人次，其中男 47 例次、女 26 例次，年龄以 40 ～ 60 岁患者最多，为 52 人次，占总数的 71.1% ，所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心病等为多见。在诊治这 73 人次中，路老亲拟治法 30 余法，处方主方 73 张。所拟之治法，常用的依次为：益气养血（阴）法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机（少阳）法、交通心肾（泻南补北）法、运（醒）脾和胃法、温胆安（育）神、和胃降浊（逆）法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等 15 法。
从脏论治，重视脾、肝两脏，从脾论治为主的有：调理心脾、调理肝脾、运（醒）脾和胃、调理脾肾（健脾益肾）、柔肝理脾等法共 47 次。从肝论治为主的有：疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共 42 次。而涉及心（神）的 23 次，肾 20 次，最少是肺 1 次；从腑论治，重视胃、胆两腑，涉及胃论治的有：疏肝和胃、运（醒）脾和胃、和胃降浊（逆）、温胆和胃等法共 28 次。涉及胆论治的有：和解枢机（少阳）、温胆安（育）神、温胆和胃等法共 25 次。无明确涉及大、小肠及膀胱者。
综上述治法出现的频次分析，路老治疗失眠，首先，重视五脏功能的调理。在脏腑方面，更重视脏，依次是脾、肝、心、肾，最少是肺，在腑方面，主要为胃、胆，基本不涉及大、小肠及膀胱。从脏腑相连表里考虑，首先重视脾胃，其次是肝胆，再其次是心肾，这与路老治疗疑难杂病，重视调理脾胃的学术思想是相一致的。其次，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，所以益气养血（阴）为单次出现最多的治法。其三，路老所列 30 余法，是因所治之病例，绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一种或几种疾病，病情复杂，病机多出，一种治法难以控制病情，往往是两三种治法并用而取效，所以辨证论治，法自心出，圆机活法是关键。
二、 用药如兵贵灵活
在路老所开 73 张主方处方中，用中药 184 味，应用频率在 25 次以上的由多到少依次为：生牡蛎 42 次，薏苡仁 38 次（炒苡仁 36 次，生苡仁 2 次），炒苍术 37 次，白芍 36 次（桂白芍 19 次，炒白芍 14 次，白芍 3 次），白术 35 次（炒白术 31 次、生白术 4 次），生龙骨 34 次，半夏 33 次（竹半夏 24 次、姜半夏 7 次、法半夏 2 次），黄连 32 次，茯苓 32 次，厚朴 31 次（厚朴花 19 次，厚朴 12 次），炒杏仁 30 次，枣仁 28 （炒枣仁 27 次、生枣仁 1 次），西洋参 28 次，五爪龙 27 次，太子参 25 次，共 15 味。 184 味药中只用一次的中药为 44 味，二次药 20 味，三次药 16 味，既广泛，又灵活，用药如用兵。
特点之一是注重调理脾胃，用药以调理脾胃药频次最高，如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴，其次为镇静安神药，如生牡蛎、生龙骨。清心泻火药中的黄连和理气化湿药中的炒杏仁亦常选用；特点之二注意调理气血，益气药占十五味药中的后三位，益气药频次最高的为西洋参，其次为五爪龙、太子参，西洋参与太子参功效均为益气养阴，特性是补而不燥，养而不腻，而五爪龙味甘﹑微苦﹑性平，不单是补气强壮药，具祛风除湿、散瘀消肿之功，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。柔肝养血药中的白芍和养血安神药中的枣仁亦为常用之品；特点之三是选药精细，注意炮制，如应用白芍，根据不同病情分别选桂白芍 19 次，炒白芍 14 次，白芍 3 次，应用半夏根据不同病情分别选竹半夏 24 次、姜半夏 7 次、法半夏 2 次，以及白术、厚朴、薏苡仁等药炮制的应用等；特点之四是注重配伍，常用对药，如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等；特点之五是药物内服外用相结合，应用茶饮及浴足药，提高疗效。
薏苡仁
三、 典型病例
刘某某，女，时年 56 岁， 2009 年 12 月 6 日初诊。主因 10 余年前因感冒后出现怕冷恶风失眠，加重 6 年就诊，入眠难，易醒，每晚只能睡 3 ～ 4 小时，有时彻夜难眠，经服多种中西安眠药物，未见好转，易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风，头部昏沉，神疲乏力，双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂，大便溏薄，每日 1 ～ 2 次，小便频数，夜间起夜 4 ～ 5 次。
既往患慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查 ALT55u/l ， AST86u/l ， TG3.1mmol/l ， GLU7mmol/l 。形体偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥，脉沉弦细。
中医诊断： 不寐，胃脘痛，消渴病（证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀）。
西医诊断： 失眠，慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。
治法： 益气固表，和胃降浊。
处方： 五爪龙 30 克，生黄芪 12 克，炒杏仁 9 克，炒苡仁 30 克，厚朴花 12 克，石斛 12 克，炒山药 15 克，炒防风 12 克，内金 12 克，黄连 10 克，炒苍术 15 克，桂白芍 15 克，合欢皮 15 克，醋香附 12 克，炒枣仁 20 克，生龙牡各 30 克（先煎），娑罗子 10 克，竹沥汁 30 毫升为引， 24 剂，每日 1 剂。
茶饮方： 小麦 30 克，百合 15 克，炒山药 15 克，生炒苡仁各 30 克，竹节参 15 克，合欢皮 15 克，绿萼梅 12 克，紫石英 30 克（先煎）， 7 剂。 2 日 1 剂，水煎代茶，频饮。痹消散浴足每晚一次。
二诊： 2010 年 1 月 9 日，睡眠稍好转，易醒，头部昏沉及神疲乏力减轻，怕冷，脘腹稍胀满，大便软，每日 1 ～ 2 次，舌暗红多裂纹，边有齿痕，苔淡黄腻花剥，脉弦细滑。处方：既见效机，上方去山药、香附、竹沥汁，加竹半夏 10 克，炒枳实 15 克，生姜 2 片， 14 剂，痹消散浴足每晚 1 次。
三诊： 2010 年 1 月 23 日，入睡好转，晚上可入睡 5 ～ 6 小时，夜尿 2 ～ 3 次，有尿不尽感，精神转佳，面色转润，神疲乏力均减轻，口唇黯减轻，纳可，大便稍稀，有时腹胀肠鸣，感冒咳嗽今冬未再发作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，边有齿痕，有裂纹，苔白稍腻花剥，脉弦小滑，双寸略大。
治法： 益气固卫，养血柔肝，理脾滋肾。
处方： 生黄芪 20 克，炒防风 12 克，炒杏仁 9 克，炒苡仁 30 克，厚朴花 12 克，葛根 15 克，蔓荆子 10 克，炒柏子仁 30 克，茯苓 30 克，炒苍术 15 克，炒白芍 15 克，夜交藤 15 克，丹参 15 克，川芎 10 克，知母 12 克，枸杞 12 克，山萸肉 15 克，炒枳壳 12 克，生龙牡各 30 克（先煎），生姜 1 片， 21 剂，煎服法同前。
四诊： 2010 年 3 月 20 日，经治疗今冬至春感冒咳嗽未再发作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸闷，睡眠好转，晚上可睡 6 小时，夜尿 1 ～ 2 次，精神转佳，面色转润，口唇黯好转，双目稍干涩，纳食可，舌暗淡，边浅齿痕，有裂纹，舌苔薄白稍腻，花剥，脉弦小滑。
治法： 益气养阴，和胃消痞，温胆宁心。
处方： 南沙参 15 克，太子参 12 克，炒杏仁 9 克，炒苡仁 30 克，藿苏梗各 12 克（后下），玉竹 12 克，黄连 10 克，炒黄芩 12 克，炮姜 8 克，竹半夏 10 克，茵陈 12 克，枇杷叶 12 克，黛蛤散 12 克，娑罗子 12 克，甘松 6 克，炒枳壳 12 克，生龙牡各 30 克（先煎），炙甘草 8 克，竹沥水 30 毫升， 14 剂，煎服法同前。五月后回访睡眠如常。
按： 本案患者患有多种疾病，久治不愈，导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症，久病及肾，证情复杂，久治不愈。一二诊路老先以益气固表、和胃降浊法两法合用，方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙牡等药，以扶正固表，化湿降浊，和胃安神，扭转病势，达到益气固表，和胃化湿以安神。《素问·逆调论篇》曰：“阳明者胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧。……胃不和则卧不安。此之谓也。”
三诊继以益气固卫、养血柔肝、理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴、和胃消痞、温胆宁心三法合璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗 4 个月，十年顽疾向愈。纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。所以治病求本、标本兼顾、辨证论治、圆机活法、用药精细、内服外用结合，是路老治疗失眠的宝贵经验。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大网友如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
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