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心衰、肾病、脂肪肝、睡眠呼吸暂停全部纳入选药路径，13项空白仍待填补

撰文｜Nina

2026年10月2日，欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会现场，美国糖尿病协会（ADA）与EASD联合发布最新《2型糖尿病（T2D）管理：ADA/EASD共识报告》。自2006年首版共识发布以来，这本共识经历了6个版本的修订，引领全球T2D管理范式变迁。与既往版本相比，本版共识完成了从“管理高血糖”到“整体管理T2D及其共病多重长期疾病”的范式迁移。本次更新释放出多个强烈信号，引发全球学者热议。

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图1：2026共识要点总览

  • 二甲双胍不再“首选”：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类（含双激动剂）的器官保护证据独立于二甲双胍，多数患者可从诊断时起早期引入；

  • 联合治疗前移：合并心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）者应考虑 SGLT2i+GLP-1 类早期联合[无论糖化血红蛋白（HbA1c）如何]；

  • 非奈利酮入局：作为首个进入该共识路径的非降糖药物，用于白蛋白尿性CKD[尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>3.0 mg/mmol，估算肾小球滤过率（eGFR）>25 ml/min/1.73m²）]及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）/射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）；

  • 生活方式“处方化”：针对“5S”（站立、步行、出汗、力量、睡眠）给出量化目标与处方模板；

  • 胰岛素规则重写：仅以基础胰岛素起始，通常在GLP-1类之后，并保留心肾保护药物；衰弱者减停磺脲类；难治者筛查高皮质醇血症；

  • 体重与血糖同等重要：减重≥10%追求缓解、减重效力成为选药维度、减重期强调蛋白摄入与抗阻运动保肌、达标后转向体重维持；

  • 新增两个全新共病章节：代谢相关脂肪性肝炎（MASH）[活检证实者GLP-1类优先、F2–F3期纤维化转诊肝病科考虑甲状腺激素受体β（THR-β）激动剂]与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，优先使用替尔泊肽或GLP-1受体激动剂）；

  • 监测与公平扩容：持续葡萄糖监测（CGM）应考虑用于所有T2D患者（尤其是胰岛素使用者）；以“学习型健康系统”框架将减少健康不平等写入质量改进循环。

按照EASD发布会逻辑，本篇将从干预策略、策略如何落地、未来发展方向三个方面，整理共识要点。

干预策略：吃什么、动什么、用什么药

从2006年“生活方式+二甲双胍、以控糖为中心”，经2009/2012年“药物菜单”、2012/2018年“以患者为中心+心血管结局试验（CVOT）时代”，演进至2022年的“整体健康”；2026版则进一步确立四大新特征：生命周期与纵向视角、整合式生活方式作为基石、并发症与多重长期疾病预防、健康寿命（Healthspan）。而策略变迁的背后，是治疗方法的多样化。

丹麦Steno糖尿病中心Peter Rossing教授和意大利巴里大学Francesco Giorgino教授层层递进地回答同一个问题：我们手里究竟有哪些武器，以及它们各自的靶心在哪里。

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图2：Peter Rossing教授（左）和Francesco Giorgino教授（右）在EASD 2026现场介绍共识的干预策略与个体化治疗路径

▌1.医学营养治疗：个体化是核心

Peter Rossing教授系统梳理了五类饮食模式的证据，明确指出：不存在适用于所有患者的碳水化合物、蛋白质与脂肪最佳配比。

地中海饮食即使不伴显著减重，也可带来可持续的代谢与心血管获益；低能量饮食在病程早期实施可实现长期缓解[糖尿病缓解临床试验（DiRECT）5年随访]，但持续缓解者比例不高；极低能量饮食缓解效率较高，但证据多限于1年以内，且依从性与长期可持续性受限；5:2间歇性禁食联合配方代餐在12~14周内的HbA1c降幅与减重效果优于口服降糖药，限时进食可在短期内改善代谢指标，但个体差异较大；生酮饮食对血糖、体重均有显著改善，但正在接受SGLT2i治疗者需在医疗监护下使用；低碳水饮食可减少中长期降糖药物需求。

基于上述证据，共识作出如下推荐：

  • 伴超重或肥胖的T2D成人均应采用以能量负平衡为特征的总体健康饮食方案，并根据个体情况联合药物治疗和/或代谢手术；

  • 营养方案应注重可行性与可持续性，并适配患者的社会文化背景；

  • 可考虑以减重≥10%为目标的强化生活方式干预，以期实现糖尿病缓解，且“任何时间实现缓解均可能带来长期获益”；

  • 确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者优先采用地中海饮食模式；不推荐任何特定膳食补充剂用于血糖管理。

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图3：膳食模式及其代谢影响

▌2.运动处方：“5S”框架与量化行为目标

在营养干预之外，身体活动管理是本版共识生活方式部分的另一项核心内容。共识将24小时身体行为归纳为“5S”框架——站立（Standing）、步行（Stepping）、出汗（Sweating，指有氧运动）、力量（Strengthening，指抗阻训练）、睡眠（Sleeping），并首次为每一维度提供了循证量化依据。

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图4：“5S”运动处方及其目标

▌3.按共病画像个体化选药

在明确总体治疗格局之后，共识按合并症类型对药物选择作出系统的个体化规定。Francesco Giorgino教授对此逐一解读：

  • ASCVD：确诊者推荐使用有获益证据的GLP-1类治疗，以降低主要不良心血管事件（MACE）与全因死亡；或应用有获益证据的SGLT2i，以降低MACE、HF与全因死亡风险并改善肾脏结局。新增：鉴于两类药物的获益可能具有叠加性，高CVD风险或已确诊CVD/肾脏疾病者（无论HbA1c水平如何）可考虑SGLT2i与GLP-1类联合治疗；新增：外周动脉疾病（PAD）患者可使用司美格鲁肽改善症状。

  • HF：SGLT2i用于改善心衰与肾脏结局（维持推荐）；新增：肥胖合并HFpEF者推荐使用司美格鲁肽或替尔泊肽，以改善心衰症状与结局；HFpEF及HFmrEF者推荐使用有获益证据的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，非奈利酮），以改善心衰结局与死亡率。

  • CKD：SGLT2i为基石用药，应持续使用至启动肾脏替代治疗，不受白蛋白尿状态限制（维持推荐）；新增：CKD患者应启用有获益证据的GLP-1类治疗（司美格鲁肽已明确获批用于延缓CKD进展）；新增：UACR>3.0 mg/mmol（>30 mg/g）者加用非奈利酮，该推荐适用于eGFR>25 ml/min/1.73m²者；新增：合并CVD、CKD与HF者应考虑早期联合治疗。

  • 多重心血管危险因素：本版共识将这一人群明确定义为年龄≥55岁且合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿中至少2项者。该人群可考虑使用有获益证据的GLP-1类或SGLT2i；但共识同时指出，由于部分CVOT仅纳入确诊CVD患者、事件数有限，该亚组推荐的确定性较低，绝对获益亦小于确诊CVD人群。

  • 代谢相关脂肪性肝病（MASLD）/MASH（全新章节）：减重与生活方式干预是该人群的基础治疗；肥胖合并MASLD者应使用有获益证据的GLP-1类治疗；活检证实MASH者优先选用GLP-1类，吡格列酮或替尔泊肽亦可选用，两者联合可望增强疗效；失代偿期肝硬化患者以胰岛素为首选；F2–F3期纤维化患者应转诊肝病专科，评估THR-β激动剂治疗。

  • OSA（全新章节）：肥胖合并T2D与OSA者，可优先选用替尔泊肽或有获益证据的GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）。

  • 认知衰退：目前尚无证据支持任何降糖药物在认知结局方面具有优先地位，此类患者的用药选择应优先考虑安全性与简便性。

  • 特殊人群：早发T2D患者血糖恶化更快、并发症出现更早，应优先尽早启用SGLT2i和GLP-1类治疗，可单用亦可联合；育龄女性接受上述治疗时，须同步接受避孕及孕期用药安全咨询。老年患者的用药选择原则上不因年龄而异，但衰弱或共病状态可能要求为保证安全性与耐受性而调整方案。药物选择亦不因种族、性别而异，但族裔背景与社会决定因素的交互作用应纳入个体化风险评估。

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图5：按照共病情况进行个体化药物选择

策略如何落地：从共识到床旁

“共识写得再好，如果不能落地，就等于零……没有放之四海皆准的方案，必须结合自身环境。”美国马里兰大学Nisa Maruthur教授作为实施策略部分的执笔者代表，层层剖析了本版共识的落地方案。

共识明确指出，照护应以整合化方式组织并以患者为中心，团队须识别并处理包括心理健康问题在内的多重长期疾病，治疗目标应符合SMART原则（具体、可衡量、可达成、相关、有时间限制）并由医患协作制定、定期复评，体重目标与血糖目标同等重要。在此基础上，共识提出三项相互支撑的核心措施：

  • 糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）应提供给所有患者并定期重温；

  • 健康行为干预：所有患者应获得医学营养治疗（MNT）并定期复评，“5S”身体行为原则应视为管理的必需组成成分，接受代谢手术或GLP-1类治疗等显著减重干预者须同步获得充足蛋白摄入与抗阻运动指导，以预防瘦体重流失；

  • 早期药物干预：在DSMES与健康行为干预基础上，大多数患者将从早期（甚至诊断时）引入SGLT2i或/和GLP-1类治疗中获益，伴超重/肥胖者优先选用兼具减重作用的药物并尽早评估代谢手术，减重目标达成后管理重心转向体重维持。

在个体诊疗之外，本版共识以专门章节讨论技术与照护系统的组织方式。技术方面，CGM的推荐人群扩大至所有T2D患者（尤其是胰岛素使用者），各类循证技术均作为综合管理计划的辅助工具，按临床需要、患者意愿与技能水平个体化配置。此外，共识进一步提出“学习型健康系统”框架，将“减少健康不平等”列为循环目标。共识要求医疗系统建立机制，识别并纠正循证照护实施中的不公平，确保所有患者可负担、可获得相应服务。

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图6：“学习型健康系统”循环框架

未来方向：填补13项知识空白

在系统梳理推荐之余，写作组归纳了13项关键知识空白，为本领域后续研究指明了优先方向。美国北卡罗来纳大学John B. Buse教授对此进行了详细报告。

▌血糖目标与糖尿病缓解

1.强化控糖与持续获益的关联渐成共识，但支持HbA1c<53 mmol/mol（<7%）的试验证据仍不充分，CGM具体靶点的证据近乎空白；设定更低控制目标尚需确证性试验。

2.“缓解”的定义有待重新审视：不应局限于“停用降糖药物3个月后的血糖正常”，而应作为降低并发症与相关疾病风险的策略——其定义是否应扩展至“无论是否继续用药、长期疾病状态得到改善”的情形（鉴于SGLT2i已用于不伴糖尿病的心衰患者、GLP-1类已用于不伴糖尿病的肥胖人群，此问题尤显迫切）。

3.如何长期维持缓解仍缺乏最优策略——DiRECT研究所示的缓解往往难以持久。

▌治疗强度与用药排序

4.药物与技术手段迅速扩充，最佳应用排序及“何时应停止强化”缺乏依据（如：GLP-1类已将HbA1c降至5.5%时，是否仍需加用SGLT2i或使用CGM？）。

5.多数GLP-1类试验仅纳入超重或肥胖人群，无需减重者如何使用此类药物尚不明确；为血糖与心血管获益但不希望减重者，度拉糖肽或可优先考虑。

6.早发T2D（尤其青少年，终身并发症风险最高）缺乏早期强化治疗的试验证据；晚年阶段如何及何时降低治疗强度亦认识不足。

▌特定人群管理

7.女性健康在糖尿病管理语境下整体研究不足，其中妊娠期GLP-1类药物管理是尤为突出的两难——该类药物不推荐孕期使用（可能危害胎儿），但停药又可能导致孕期体重过度增加与血糖失控，对母婴的潜在危害或更大，亟需专门研究。

▌体重管理

8.脂肪过度（脂肪病）应如何测量方能准确反映其代谢影响？医学与手术减重尚缺乏明确目标值。

9.支持GLP-1类治疗的最佳生活方式方案（MNT联合“5S”）——既实现减重目标、又保留骨骼肌与骨量及功能，并应对加速衰老——仍待明确。

10.高效价药物的较低剂量与中等效价药物的较高剂量对结局是否等效？减重后的维持策略亦无定论。

▌难治性高血糖与联合治疗

11.对常规有效疗法应答不足者应如何系统评估？近期研究提示高皮质醇血症筛查可在约25%的难治患者中识别出可治疗病因，提示仍存在其他未明机制。

12.皮质醇靶向治疗在T2D管理中的角色需要深入阐明。

13.尽管共识多处提及联合治疗值得考虑，但GLP-1类与SGLT2i是否应常规联合、以何种顺序加用，仍缺乏令人信服的硬终点证据。

结语：共识已来，落地在人

从一份文件到一个行业，中间隔着无数临床医生的日常选择——而这场收官专场，正是为了缩短这段距离。从2006到2026，这份共识完成了从“控制血糖”到“守护全生命周期健康”的进化。正如Melanie J. Davies教授在开场所言：改变T2D患者结局的能力已经在我们掌握之中——剩下的，是持续、公平、系统地把它落实到每日的临床实践当中。

参考文献：

[1]Melanie J. Davies, Vanita R. Aroda, Mandeep Bajaj, Nuha A. ElSayed, Francesco Giorgino, Jennifer Green, Rita R. Kalyani, Nisa M. Maruthur, Chantal Mathieu, Sylvia E. Rosas, Peter Rossing, Tommy Slater, Tsvetalina Tankova, Pinar Topsever, Apostolos Tsapas, John B. Buse; Management of Type 2 Diabetes, 2026. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2026; dci260141. https://doi.org/10.2337/dci26-0141

[2]DAVIES M J, ROSSING P, GIORGINO F, MARUTHUR N, BUSE J B. ADA/EASD consensus report on management of type 2 diabetes: presented at the 59th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD 2026), Milan, Italy, 2nd, Oct, 2026.

责任编辑丨柏柏

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