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拉肚子拉到暴瘦，后来连眼球都开始“抖”——当消化道症状蔓延到神经系统，警惕这个罕见病

撰文 | 医学界报道组

一名57岁男性，在半年内先后出现严重腹泻、体重骤降、肢体震颤、步态不稳、惊跳反应、失眠、情绪波动和认知减退，最终在脑脊液和血清中检出DPPX抗体，确诊为抗二肽基肽酶样蛋白-6（DPPX）抗体相关脑炎（DPPXE）。经过糖皮质激素、血浆置换和利妥昔单抗治疗后，症状显著改善。该病例近期刊发于Neurology，生动展示了DPPXE的典型胃肠道前驱症状、多系统受累特征以及免疫治疗的价值。小编现整理如下，以飨读者。

01

案例回顾

患者为57岁男性，右利手，既往有特发性震颤和焦虑症，长期服用丁螺环酮。6个月前开始出现食欲减退、腹痛、严重水样腹泻和口干的症状，6个月内体重下降约36公斤。完善结肠镜、腹部CT和小肠造影检查后均未见异常。

起病2个月后，他原有的手部震颤加重，同时出现新发的腿部震颤和进行性步态不稳。随后出现肌肉“跳动”（考虑肌阵挛），服用扑米酮后有所改善。起病3个月后，出现对声音敏感、对视觉范围内移动物体产生过度惊跳反应、情绪不稳、强迫倾向和妄想症状。不久后，严重失眠、短期记忆丧失、注意力和执行功能缺陷、虚构等症状相继出现，患者逐渐变得内向，不爱社交。直到起病后第6个月，妻子发现他眼球出现“抖动”、行走时向右偏斜，于是前往医院就诊。

查体发现患者存在多系统、多灶性神经系统受累的体征。自主神经方面，患者表现为直立性低血压，提示神经源性体位性低血压。认知精神方面，患者思维散漫，认知功能受损，简易精神状态测试（MMSE）仅23/38分，注意力、即时与延迟回忆、计算和抽象能力均存在缺陷。脑干和脊髓层面，可观察到过度惊跳反应。眼球运动检查显示眼阵挛。小脑及其连接通路受累的表现包括轻度共济失调性构音障碍、不对称性共济失调和辨距不良，以及宽基步态。运动系统方面，患者右侧肢体可见姿势性震颤（右上肢较左下肢严重），双下肢可见直立性震颤，频率约10Hz。此外，感觉、肌力和反射检查均未见异常。

完善辅助检查发现，脑MRI显示双侧脑桥后部、中脑、大脑脚T2高信号，并伴有边缘系统受累。脑电图正常。腰椎穿刺提示炎症性改变：白细胞35个（淋巴细胞为主；正常<5/mL），蛋白升高（72mg/dL；正常<35mg/dL），10条独有寡克隆带（正常<2）。脑脊液总tau升高（392pg/mL；正常<238pg/mL），而磷酸化tau-181和p-tau/Aβ42均正常；RT-QuIC和Whipple PCR均为阴性。血清Sjögren抗体阴性。肿瘤筛查方面，阴囊超声和全身FDG-PET/CT均未见异常。血清（滴度1:15,360）和脑脊液（滴度1:256）中通过细胞底物法（CBA）和组织免疫荧光滴度法（IFA）均检测到DPPX-IgG阳性。

在感染学检查阴性后，临床高度怀疑DPPXE，遂启动急性免疫治疗：甲泼尼龙1g/d×5天，血浆置换7次。第4天起症状开始改善，眼阵挛和失眠症状得到改善，步态逐渐平稳，认知功能改善。确诊后继续每周甲泼尼龙×6周，后改为每2周×3次，并接受利妥昔单抗1000mg×2次，计划维持3～5年。3个月随访时，震颤和认知改善（MMSE 33/38分），眼球运动、步态、惊跳反应、情绪不稳和胃肠道症状均恢复正常。复查MRI稳定，脑桥背侧T2高信号略有减轻。

02

讨论分析

DPPXE是一种由DPPX抗体介导的自身免疫性多系统疾病。DPPX作为电压门控钾通道Kv4.2的亚单位，表达于神经元树突和胞体，其抗体可通过下调肠肌丛神经元上的DPPX/Kv4.2钾通道，导致肠道神经元过度兴奋，从而引发腹泻和显著体重下降等胃肠道症状。这一机制也解释了为何本病例在起病初期表现为难以解释的消化道症状，而常规胃肠道检查始终阴性——病变并非源于胃肠道本身的结构性异常，而是自身免疫攻击所致。

从临床表现来看，DPPXE的经典三联征包括胃肠道前驱症状、认知精神症状和中枢神经系统过度兴奋，但仅约44%的患者同时具备全部三项。本病例完整呈现了这三组症状：以腹泻、腹痛、口干和36公斤体重下降起病，随后出现震颤、肌阵挛、过度惊跳、失眠、情绪不稳、妄想和认知减退，查体还发现眼阵挛、共济失调和直立性低血压。这种多灶性受累提示病变广泛涉及大脑皮层、脑干、小脑、脊髓和自主神经系统。值得注意的是，眼阵挛和过度惊跳分别指向脑干-小脑网络和脑干-脊髓惊跳反射通路的功能障碍，而直立性低血压则提示自主神经受累。这些体征组合在一起，构成了DPPXE相对特征性的临床画像。

在诊断层面，本病例提供了几点重要启示。脑MRI显示双侧脑桥后部、中脑、大脑脚和边缘系统T2高信号，脑脊液呈炎症性改变，表现为淋巴细胞增多、蛋白升高和10条独有寡克隆带，这些发现均支持自身免疫性脑炎的诊断方向。然而，真正确诊依赖于血清和脑脊液中DPPX-IgG的检出。血清CBA和IFA滴度为1:15,360，脑脊液滴度为1:256，诊断证据充分。此外，由于DPPXE约13.5%为副肿瘤性，基线肿瘤筛查必不可少，本病例通过阴囊超声和全身FDG-PET/CT排除了潜在肿瘤。

治疗方面，本病例在感染学检查阴性后即启动甲泼尼龙冲击和血浆置换，第4天即出现症状改善，随后加用利妥昔单抗维持治疗，3个月随访时震颤和认知显著改善，眼球运动、步态、惊跳反应、情绪不稳和胃肠道症状均恢复正常。这一转归与文献报道一致：DPPXE的长期预后总体良好，胃肠道症状通常完全缓解，但约三分之二的患者遗留认知障碍，且至少28.7%的患者可能复发，尤其在缺乏慢性免疫治疗的情况下。因此，尽管急性期免疫治疗可迅速控制症状，长期维持治疗对于预防复发仍具有重要意义。抗体滴度的动态变化尚不明确，神经抗体可能持续存在而不反映疾病活动，故不应将抗体滴度作为长期治疗决策的主要依据。

综上所述，本病例生动展示了DPPXE从胃肠道前驱症状到多系统神经精神受累的完整病程，凸显了在不明原因腹泻伴体重下降、随后出现认知精神改变和中枢神经系统过度兴奋的患者中应警惕DPPXE的可能。基于表型的抗体panel检测、血清和脑脊液配对送检，以及早期免疫治疗联合长期维持策略，是改善预后的关键。

资料来源：

[1]Martinez Sosa S, Webb LM, Thomsen A, et al. Pearls & Oy-sters: DPPX Antibody-Associated Encephalitis in a Patient With Diarrhea, Tremor, Ocular Flutter, and Cognitive-Psychiatric Changes. Neurology. 2026;107:e218522.

责任编辑：老豆芽

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