带状疱疹皮疹愈合了，疼痛却迟迟不走——这不是"还没好利索"，而是一种需要规范管理的疾病。
一、先厘清概念：什么样的痛才算 PHN？
带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是指水痘-带状疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 感染后，皮疹愈合后持续1 个月以上的顽固性疼痛。也有专家将带状疱疹皮损消退后仍存在的疼痛定义为 PHN。
需要区分的是，带状疱疹发病 1 个月内的疼痛为急性疼痛，>1~3 个月为亚急性疼痛，3 个月后定义为 PHN；三者统称为带状疱疹相关性疼痛 (zoster-associated pain, ZAP)。
流行病学数据：
9%~34% 的带状疱疹患者会进展为 PHN，风险随年龄呈阶梯式攀升，50 岁以上人群尤为明显，女性发病率略高于男性；
全球 50 岁及以上带状疱疹患者 PHN 发病率为 25%；
30%~50% 的患者病程迁延逾年，部分可达 10 年甚至终身。
疼痛的四种类型：
烧灼样痛或针刺样痛，常持续性发作；
电击样痛、撕裂样痛或放射样痛，间断性发作；
触觉和痛觉超敏（轻抚皮肤即可诱发疼痛），程度为中重度；
感觉过敏、感觉障碍和感觉异常，包括局部紧束感、麻木感、蚁行感或瘙痒感。
高危因素（满足越多，风险越高）：年龄 ≥60 岁；合并肿瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾病；前驱期症状显著；急性期疼痛数字评分 (NPRS) >6；眼部受累；出现血疱、大疱、溃疡等重症皮损；皮损累及范围 >5% 体表面积；皮损持续时间 >21 天；未在皮疹出现 72 小时内规范治疗。
二、为什么不能“只止痛”？
PHN 从来不是单纯的疼痛问题。它引发的持续性疼痛不仅摧残患者躯体，更影响情绪与睡眠质量，显著加速生活自理能力的衰退。PHN 病程可持续数月至终生，常伴焦虑、抑郁、中重度睡眠障碍、血压升高和体重下降，严重影响身心健康和生活质量，甚至可致自杀倾向。
数据显示，超过 80% 的 PHN 患者报告存在抑郁、焦虑等精神心理共病。长期慢性疼痛会导致患者出现焦虑、抑郁等心理障碍，形成“疼痛-负性情绪-疼痛加重”的恶性循环。
经济负担同样不容忽视：我国 PHN 患者每人因 PHN 年均自付费用达16873 元，因生产力损失年均间接损失达28025 元。
因此，PHN 的管理必须是全周期、多维度的，而非单一镇痛。
三、药物治疗：一线与二线怎么选？ 一线治疗药物
钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）
中重度疼痛者可口服加巴喷丁或普瑞巴林作为一线治疗方案。这类药物可与电压门控钙离子通道的 α2-δ 亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。临床应用需遵循“夜间起始、逐渐加量和缓慢减量”原则。
老年带状疱疹诊疗专家共识推荐的口服方案：
普瑞巴林说明书中的循证依据：三项多中心双盲安慰剂对照研究确立了普瑞巴林治疗 PHN 的疗效，入组患者为带状疱疹皮疹痊愈后疼痛持续至少 3 个月、基线疼痛评分 ≥4 分者，基线疼痛平均分为 67 分。研究显示部分患者的疼痛在第一周即减轻，并维持整个治疗期。需注意，肌酐清除率在 3060 毫升/分的患者不良反应相关的停药率较高，耐受性不如肌酐清除率在 60 毫升/分以上的患者。
加巴喷丁的安全性数据：在 2 项 PHN 对照试验中，336 例接受加巴喷丁治疗的患者中有16%因不良反应中止治疗，而 227 例安慰剂组患者中为9%；最常导致停药的不良反应为头晕、嗜睡和恶心。在至少 1% 的加巴喷丁治疗患者中出现、且频率高于安慰剂组的不良反应包括：头晕 (28% vs 8%)、嗜睡 (21% vs 5%)、外周水肿 (8% vs 2%)、腹泻 (6% vs 3%)、口干 (5% vs 1%) 等。
外用利多卡因制剂
PHN 轻度疼痛者可外用利多卡因或辣椒碱制剂。利多卡因贴剂通过抑制钠通道，降低神经元兴奋性，抑制神经异常电流，最终减少疼痛信号的传导，具有安全性高、耐受性强、治疗精准和全身吸收率低等优点，也适用于不耐受口服药物的患者，但对于多部位或全身性症状的患者存在应用局限性。
8% 辣椒素贴剂：辣椒素通过激活瞬时受体电位香草酸亚型 1，促使钙离子内流，通过持续消耗 P 物质和其他痛觉传达介质，使神经脱敏并降低疼痛信号的传导；该药为局部用药，全身系统性风险小、安全性高、药效持续时间长。
二线治疗药物
中重度疼痛者可口服阿米替林、阿片类药物或曲马多作为二线方案。
阿米替林：首剂应睡前服用，每次 12.5~25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量为 150 mg/d；主要不良反应包括过度镇静、认知障碍和心脏毒性等，青光眼、尿潴留、有自杀倾向者慎用。
曲马多：起始剂量 25-50 mg 每日 1-2 次，每日最大量 400 mg；主要不良反应包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等，肝、肾功能不全者酌量使用，与中枢镇静剂合用时需减量。
阿片类药物：在头面部带状疱疹性神经痛的治疗中，曲马多、羟考酮缓释片获得 B 级证据、弱推荐。
四、被忽视的环节：心理干预与康复
心理康复在 PHN 整体治疗中占据举足轻重的地位。及时的心理干预已经被公认为神经病理性疼痛治疗的重要环节（证据等级 B；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致）。
推荐意见：推荐 PHN 康复治疗综合运动与心理干预。临床医师应鼓励患者进行适度有氧运动增强体质，注意控制运动强度；应开展有效心理疏导，并可配合中医调神针刺缓解焦虑、抑郁情绪；此外，应加强疱疹相关健康知识宣教（如皮肤护理、规范用药、及时就医）。
研究表明，结合音乐疗法、正念冥想等心理干预措施，配合规律的社会交往活动，有助于改善患者的心理状态；临床研究证实，调神针法不仅能有效缓解疼痛症状，而且对改善患者抑郁情绪和睡眠障碍也具有显著疗效。
心理评估工具：神经科医师可对患者进行量表检查，如日常生活能力量表 (ADL)、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 和抑郁量表 (HAMD)、简易智力状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表 (MoCA) 等，以帮助判断是否需要精神科医师的干预；对于拟接受微创介入治疗的病人，特别是脊髓电刺激等神经调控治疗的病人，心理评估尤为重要（证据等级 B；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致）。
五、物理康复与中医外治
物理康复治疗：ZAP 的物理治疗包括冲击波治疗、电疗、激光治疗（如 He-Ne 激光、半导体激光、直线偏振光等）、超声波治疗、经颅磁刺激治疗等（证据等级 C；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：一致）。物理治疗作用于相应神经分布区域，通过减轻炎症反应、促进神经纤维修复、破坏痛觉通路神经等机制，达到缓解疼痛的目的。
中医外治法：PHN 轻度疼痛者可采用穴位针刺、电针、火针、针刺放血、拔罐放血、刺络拔罐、灸法等中医外治法。中医古籍中带状疱疹最早的记载见于《诸病源候论·疮病诸候》，PHN 可归属于“蛇丹愈后痛”范畴，临床以气滞血瘀型更为常见。
需客观指出，中医药和民族医药当前研究多以总结临床经验为主，缺乏大样本量的临床 RCT，今后还需对其进行大范围、多角度的深入研究（专家意见的一致性强度：一致）。
六、微创介入：何时需要考虑？
在进行规范的药物及其他保守治疗措施后，如疼痛缓解不理想（如 NRS 评分 ≥3 分、疼痛影响睡眠及食欲等），则需要在知情同意、权衡利弊下建议患者尽早接受针对受到病毒侵犯的脑神经（节）或脊神经（节）的微创介入治疗及神经调控治疗。
证据等级较高的介入手段：
脉冲射频：证据等级 A，强推荐
神经电刺激：证据等级 A，强推荐
高能量激光（物理治疗）：证据等级 A，强推荐
短时程神经电刺激的适用人群：根据 HZN 累及节段选择短时程外周神经电刺激或脊髓神经电刺激；术中测试需满足电极覆盖范围 ≥80% 的临床标准；术后 7~14 天拔除电极；优先选择病程 3 个月以内的病人，病程 6 个月以上病人可行短时程脊髓电刺激 (st-SCS) 治疗。
七、难治性 PHN：国际指南的新进展
对于一线药物治疗无效的难治性 PHN 患者，韩国疼痛学会 (Korean Pain Society) 联合相关医学专科协会制定了全新的临床实践指南，系统评价了阿片类药物和神经阻滞等疼痛干预措施的应用。
该指南采用 Cochrane 系统文献综述方法学，并运用 GRADE 系统评估证据质量和推荐强度，检索了 PubMed (MEDLINE)、Embase、Cochrane Library 和 KoreaMed 四个电子数据库。推荐意见整合了文献证据与患者及临床医师的偏好和价值观，同时考虑了证据质量、获益与危害的平衡、实施障碍以及不同医疗环境下的可行性。
这标志着难治性 PHN 的管理正从经验性治疗走向系统化、循证化的多学科协作模式。
八、患者自我管理要点
及早就医：ZAP 病人在疼痛出现开始就应及早接受规范化、系统化、整体化、全周期性的疼痛管理。
规范用药：钙通道调节剂需遵循“夜间起始、逐渐加量和缓慢减量”原则，不可自行骤停。
关注心理状态：出现持续焦虑、抑郁、睡眠障碍时主动告知医生，必要时联用心理治疗。
适度运动：在医生指导下进行有氧运动，注意控制运动强度。
警惕特殊人群风险：老年患者不良反应风险高，应用镇痛药物需加强监测。
PHN 的管理是一项系统工程：药物治疗是贯穿整个疼痛管理过程的基础措施，但必须密切关注药物使用的不良反应；微创介入治疗应酌情及时引入，与药物治疗产生协同作用，力求有效遏制疼痛由急性向慢性转变的趋势；条件允许时应尽量联合使用物理康复治疗、中医药及民族医药等；全程管理中，临床医师要始终关注病人的心理干预。
只会止痛，远远不够。
来源 | 梅斯神经新前沿
编辑 | 目兮
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