当事人老李五十多岁，给自己买了份重疾险。投保的时候业务员问有没有病史，老李想自己年轻时得过一次肝炎，早治好了，平时也没什么不舒服，就没提。结果两年后老李查出肝癌，保险公司理赔时调出了他二十年前的肝炎住院记录，不光拒赔，还向公安机关报案，说他涉嫌保险诈骗。
家属慌得不行：没说实话确实不对，但这也算诈骗？还要坐牢？
这个问题其实问出了很多人的误区：总觉得投保时少说两句、漏报病史，顶多就是保险公司不赔。但如果涉案金额大、主观故意又明显，真的有可能越过民事边界，进到刑事评价的范围里。
一、没说清病史，不等于一定就是保险诈骗
保险诈骗罪规定在《刑法》第 198 条，指的是投保人、被保险人或者受益人，以非法获取保险金为目的，采取虚构保险标的、编造保险事故、夸大损失程度、故意造成保险事故等方式，骗取保险金的行为。
张智勇律师提醒注意核心的两个前提：一是得有非法获取保险金的目的，二是得实施了法条明确列举的欺诈行为。投保时隐瞒病史，本质上是没有履行保险法上的如实告知义务，首先是保险合同层面的问题。保险公司通常可以依据保险法的规定解除合同、拒赔，但绝大多数情况都不会直接上升到刑事犯罪。
实务里，绝大多数因为 “没说清病史” 引发的纠纷，最后都停留在民事层面。要么保险公司起诉要求解除合同、不退保费，要么投保人起诉要求理赔，双方争的都是合同效力、告知义务范围这些民事问题。很多人听过的 “两年不可抗辩” 规则，也是针对这个民事层面的；但要是蓄意骗保的话，这条规则是不适用的，别抱着 “熬两年就万事大吉” 的心态。
但有一种情况是例外：投保人本来就是带着骗保的目的去买保险，投保时已经知道自己得了重大疾病，或者马上就要产生高额医疗费用，故意隐瞒病史，就等着保险生效后去理赔。这种情况下，隐瞒病史就不再是简单的告知义务问题，本质上就属于刑法规定的 “投保人故意虚构保险标的” 情形，就可能构成保险诈骗。
二、关键区分：是 “没想起来”，还是 “蓄意骗保
家属碰到这类案子，首先要捋清楚当事人的主观状态。刑法上的保险诈骗，必须是故意犯罪过失是构不成的。
什么叫故意？就是明知道这个病史会影响保险公司承保或者理赔，还故意隐瞒，目的就是让保险公司承担本不该承担的赔偿责任。
什么叫过失？就是确实记不清了，或者觉得病早就好了、不影响投保，再或者业务员也没问清楚，自己就没主动提。这种情况顶多是未尽到如实告知义务，不能认定有非法占有保险金的目的。
实务中法官判断是不是故意，一般会看这几个方面：
第一，看病史的严重程度。要是只是感冒发烧、慢性胃炎、轻微高血压这些常见病，投保人没提，很难认定有骗保故意。但如果是癌症、尿毒症、心梗、肝硬化这类重大疾病，投保时距离发病时间又很近，隐瞒的故意就比较明显。
第二，看投保时间和发病、理赔时间的间隔。投保后十几年才生病，中间还正常续保了好几次，就算当年没如实告知，也很难说一开始就是为了骗保。反过来，投保前刚查出病，投保没几个月就急着申请理赔，骗保的嫌疑自然就大。
第三，看投保时的行为表现。比如有没有找人代检、伪造体检报告，有没有篡改病历，有没有短时间内在多家保险公司集中投保，明明有该告知的病史却在健康告知栏全勾 “否”。这些行为都能侧面反映主观心态。
第四，看理赔时有没有造假。有些人投保时只是隐瞒病史，理赔时还是实事求是交材料。这和投保时隐瞒、理赔时又伪造材料、夸大病情的，性质完全不一样。
三、保险公司的拒赔和刑事报案，根本是两码事
很多家属一听说保险公司报案了，就觉得天塌了。其实保险公司报案是它的权利，但报不报案、公安立不立案、最后能不能定罪，完全是三个不同的环节。
保险公司报案，通常是因为金额大、怀疑投保人恶意投保。但公安立案要看有没有犯罪事实、需不需要追究刑事责任。到了检察院和法院，还要看证据能不能完整证明保险诈骗罪的构成要件。实务里，保险公司报案后公安最终不立案，或者立案后检察院不起诉、法院判无罪的案子并不少见。原因很简单：投保时隐瞒病史，和刑法意义上的保险诈骗，中间隔着很宽的民事地带。
保险公司说你是诈骗，不等于司法机关也这么认定。家属这时候最该做的，不是跑去跟保险公司争辩 “我们没骗人”，而是把投保过程、病史情况、理赔经过、和业务员的沟通记录全部固定好，交给专业的人做判断。
张智勇律师另外补充一点：保险诈骗罪是刑法规定的特殊罪名，和普通诈骗罪特别法与一般法的关系，优先适用保险诈骗罪的规定。只有当行为主体或者行为模式不符合保险诈骗罪的特殊构成要件，但确实以非法占有为目的骗取了保险公司财物、符合普通诈骗罪构成要件的，实务中才可能按普通诈骗罪来评价。还有一点要提醒：保险诈骗未遂并非一律不追究刑事责任，以数额巨大的保险金为诈骗目标，或者有其他严重情节的，也可能被定罪处罚。
四、什么情况下，隐瞒病史可能真的涉嫌犯罪
虽然大多数隐瞒病史的纠纷不会走到刑事，但以下几种情况，刑事风险会明显升高：
第一，投保时已经确诊重大疾病。比如投保前已经查出癌症、严重心脑血管疾病，转头就买高额重疾险或医疗险，目的就是奔着理赔去的。这种情形一般都会被重点审查有没有非法占有目的，入罪风险很高。
第二，多家投保、累计保额明显异常。比如年收入就几万块，短时间内在好几家保险公司投保，总保额几百万甚至上千万的健康险或意外险。这种情况下，就算隐瞒的只是某项病史，也会被重点核查投保动机。
第三，伪造病历、篡改就诊记录。投保时隐瞒病史已经不对，如果为了通过核保或者顺利理赔，还去伪造健康证明、删除就诊记录、找人修改病历，那就不只是隐瞒，而是主动造假了，入罪风险会大幅提高。
第四，编造压根没发生的保险事故。比如根本没住院，却伪造住院发票和病历去理赔。这种行为虽然和隐瞒病史关系不大，但实务中经常和投保时的不实告知叠加在一起，一旦查实，通常都会被认定为保险诈骗。
五、家属遇到这种事该怎么应对
如果家里有人因为投保时没说清病史，被保险公司拒赔甚至报案，先别慌，按这几步走：
第一步，先把全部投保资料调出来。包括投保单、健康告知书、体检报告、业务员回访录音、微信聊天记录。看看当时保险公司到底问了什么、当事人是怎么答的、业务员有没有引导甚至误导。
第二步，把病史材料理清楚。什么时候确诊的、什么病、治疗到什么程度、后来有没有痊愈、投保时当事人知不知道这个情况。这些事实直接影响对主观故意的判断。
第三步，分开民事和刑事两条线应对。如果只是民事理赔纠纷，可以走协商、投诉、民事诉讼。如果公安机关已经介入，一定要及时请律师介入，准备证据证明当事人没有非法占有目的
第四步，绝对别自作聪明去 “补救” 材料。有些家属一看被调查了，就赶紧去改病历、补证明、找医生开虚假材料。这种行为最危险，本来可能只是个民事纠纷，一造假反倒坐实了诈骗的故意，直接变成刑事犯罪。
投保时没说清病史，确实可能导致保险公司拒赔，也会惹出一堆麻烦。但它和保险诈骗罪之间，还有很长的距离。
这段距离，就是主观上有没有骗保的故意，客观上有没有实施法条列举的欺诈行为。如果只是疏忽、遗忘、判断失误，就算保险公司不满意，通常也到不了刑法那一步；但如果一开始就是冲着骗保去的，隐瞒病史只是第一步，后面等着的大概率就是刑事责任。
家属碰到这种事，最要紧的是先稳住，别被保险公司一句 “涉嫌诈骗” 就吓慌了神，也别自作主张去补材料。把事实理清楚，把证据固定好，让专业的人判断这到底是个民事理赔纠纷，还是真的触碰了刑事红线。
【作者简介】
张智勇，全国优秀律师，智豪律师事务所管委会主任、首席合伙人，中华全国律师协会刑事专业委员会副主任，重庆市律师协会副会长（分管刑事辩护）。执业29年，2009年带领重庆智豪律师事务所剥离民商事业务，完成全员刑事专业化转型。代理贵州省原副省长王晓光案（国家监委成立后001号案），云南省委原常委、省政协原副主席黄毅案，贵州省原副省长李再勇案，贵州省原政协副主席周建琨案4件省部级职务案，厅级数十件，各类受贿、行贿案上百件；并辩护代理了重庆不雅视频赵红霞案、四川交警开房丢枪案、云南鲁逸荣L置27个月案等在全国有重大影响的案件。亲办重大疑难职务、诈骗及经济类刑案500余件，多人获无罪释放；带领团队办理刑案近万件。受聘西南政法大学量刑研究中心研究员及多所高校法律硕士兼职导师，律所实行全部刑案集体讨论。著有《职务犯罪组合拳辩护的实践与运用》《75项留置核心法律问题全解读》。
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