导语
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素之一，也是基层慢病防控的重点与难点。在基层临床工作中，大量隐匿性血脂异常患者长期未被精准识别、规范管理。受大众认知偏差、早期筛查不足、长期随访缺位、生活方式依从性差等诸多因素影响，血脂整体达标率较低，心血管事件风险居高不下。本期专访特邀高碑店保康医院弓萃春医生、天津市卫协医院陈冬梅医生，结合一线基层临床实战经验，聚焦基层血脂管理现存痛点，系统梳理他汀类药物的规范化应用原则、基层筛查路径与个体化诊疗思路，并结合真实临床病例分享精细化血脂管理心得，为基层血脂规范化诊疗提供实践参考。
医脉通
结合您丰富的临床经验，您认为目前血脂异常患者主要存在哪些诊疗痛点？在筛查、复诊、生活干预层面最突出的问题是什么？
弓萃春 医生
当前基层血脂异常管理的核心痛点，集中体现在患者认知误区、早期筛查不足、长期慢病管理不规范三大维度，也是制约血脂达标率提升的关键因素。
第一，患者疾病认知普遍存在偏差。血脂异常起病隐匿、进展缓慢，早期无特异性临床症状，多数患者无头晕、胸闷等不适，便主观认为无需干预、拒绝药物治疗，忽视长期血脂异常对血管的持续性、渐进性损伤，直至诱发急性心肌梗死、脑梗死等严重心脑血管事件才重视诊疗。同时，大众普遍存在“化验单无箭头即正常、无需治疗”的片面认知。事实上，临床降脂治疗并非单纯参考检验参考值，而是以ASCVD风险分层为核心依据，部分极高危、超高危人群，即便血脂指标处于常规参考范围内，也需尽早启动规范化降脂干预。
图1 中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图
为有效降低患者的ASCVD 风险，《中国血脂管理指南（2023 年）》¹提出了不同风险等级个体的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值：低危（＜3.4 mmol/L），中、高危（＜2.6 mmol/L），极高危（＜1.8 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%），超高危（＜1.4 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%）。
表1 降脂靶点的目标值
第二，基层早期筛查体系仍有短板。一方面，居民主动体检意识薄弱，多数患者仅出现心慌、头晕等不适症状后才就医，错失早期筛查、早期干预的最佳时机；另一方面，基层健康科普覆盖不足，大量隐匿性血脂异常患者未被及时筛查识别；此外，部分体检发现血脂异常的人群，因重视度不足未及时复诊，导致血脂异常长期漏诊、漏治。
第三，长期规范化管理难度较大。其一，患者用药依从性欠佳，多数患者复查血脂回落至化验单正常范围后，便擅自减药、停药，造成血脂反弹、血管病变持续进展；其二，基层长效随访机制不完善，缺乏动态病情监测与疗效评估，难以实现全程慢病管控；其三，多数患者难以长期坚持低脂饮食、规律运动、戒烟限酒等健康生活方式干预策略。
医脉通
在基层门诊中，如何发现血脂异常患者？对于血脂异常患者，在制定降脂方案时，主要考虑哪些因素？
陈冬梅 医生
基层是血脂防控的主战场，目前基层主要依托两大渠道开展常态化血脂筛查，最大限度减少漏诊、漏治。
其一，依托社区公共体检资源筛查高危人群。社区常态化开展老年人群的免费体检工作，可依托体检数据精准筛查血脂异常人群。针对体检提示血脂升高、未至专科系统就诊及未接受规范降脂治疗的居民，及时督促其返院复诊，明确血脂异常诊断，尽早启动干预。
其二，纳入慢病常规复诊筛查体系。将血脂检测列为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病患者的复诊必查项目，实现慢病患者血脂常态化监测，精准发现隐匿性血脂异常，筑牢基层防控防线。
在降脂方案制定上，应以ASCVD风险分层为核心依据，结合患者年龄、基础疾病、危险因素、肝肾功能等综合评估，精准划分风险等级，差异化确定干预时机与血脂控制靶值，风险等级越高，降脂干预越积极、控制标准越严格，真正实现个体化精准降脂。
基层医生需做好紧密随访与健康科普，彻底纠正患者“化验单正常即治愈”的认知误区。对于超高危、极高危人群，常规参考范围的血脂水平远远达不到治疗标准，必须启动强化他汀治疗。同时，需常态化开展用药科普，明确告知患者，他汀类药物不良反应发生率极低、安全性可控，相较较低且罕见的用药风险，长期规范降脂带来的稳斑、护血管、预防重症心脑血管事件的获益极具临床价值，以此打消患者用药顾虑，提升长期用药依从性。
医脉通
在临床实践中，他汀类药物可作为哪些患者的首选或优选方案？主要源于其哪些特点？
弓萃春 医生
他汀类药物是血脂异常患者降脂药物治疗的基石，主要适用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症以及家族性高胆固醇血症患者1-5。除此之外，他汀类药物还可应用于颈动脉粥样硬化斑块人群，包括稳定高回声斑块、不稳定低回声斑块及混合性斑块6-7。
临床优选他汀类药物治疗的核心原因包括以下三个方面：
首先，循证证据充分，降脂疗效确切。他汀类药物降低LDL-C、减少心血管疾病发生及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理基石药物1-3。
其次，稳定斑块、守护血管。对于体检筛查发现的颈动脉斑块人群，尽早启动他汀治疗，在降脂同时可有效稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进展，从源头降低急性心脑血管事件发生风险3-4。
此外，整体安全性良好，适配基层长期用药。他汀类药物整体安全性良好且耐受性佳，严重不良反应罕见，且获益远大于风险1-3,8-9。
医脉通
请您分享一个印象深刻的、使用他汀类药物后短期内血脂控制得到显著改善的基层患者故事或体会。
陈冬梅 医生
我曾接诊过一例56岁的男性患者，既往高血压病史6年，血压平素控制尚可，20余年吸烟史，糖尿病病史2年。一年前常规体检结果显示，LDL-C高达 4.71 mmol/L，肝肾功能正常。患者为ASCVD高危患者且合并糖尿病，LDL-C靶目标应＜1.8 mmol/L。
表2 糖尿病患者血脂目标推荐
接诊初期，患者抵触药物治疗，希望通过单纯的生活方式干预调控血脂。遂指导其开展为期三个月的强化生活方式干预，严格管控饮食、坚持规律运动、减少吸烟量。三个月后复查血脂，LDL-C仍高达4.3 mmol/L，干预效果未达预期。
鉴于人体胆固醇外源性摄入仅占约1/3，血脂升高多以内源性合成异常为主，单纯依赖生活方式干预难以实现降脂达标，遂为患者处方他汀类药物治疗；同时嘱患者继续维持饮食及运动等生活方式干预，并常态化监测血脂水平。规范治疗8周后，复查血脂监测显示，LDL-C降至1.64 mmol/L，达到目标水平；肝酶、肌酸激酶均处于正常范围，且患者无肌肉酸痛、乏力等任何不良反应，用药安全性良好。
后续患者维持他汀类药物基础治疗方案，每半年定期复查血脂、肝肾功能，各项指标长期稳定、控制理想。仅每日常规他汀类药物治疗，即可在短期内实现血脂精准达标，且安全性优异，远超患者预期。目前患者依从性良好，始终坚持规律服药、定期随访。
专家简介
弓萃春 副主任医师
高碑店保康医院
心内科门诊主任，副主任医师
内科首席专家，中国内科远程会诊专家，多次参加全国内科学术交流会，对内科常见病的研究有其独特见解，受到业界人士的一致好评
擅长心肌梗塞溶栓治疗、心律失常救治、急慢性心衰及心源性休克抢救、高血压病防治等，对心脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病、老年病救治亦有独到之处
陈冬梅 主治医师
天津市卫协医院
内科 主治医师
毕业于天津医科大学
心血管内科硕士学位，曾在天津市胸科医院心血管内科工作，期间在北京大学人民医院心内科，第一中心医院内分泌科进修。具有丰富的临床经验和专业技能，从事心脏介入工作十余年。冠脉支架术后及起搏器术后病人随访及继续治疗
擅长治疗：中医药治疗多种疑难病常见病多发病。中西医结合治疗肾病、心脑血管疾病、糖尿病及合并症
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会。中国血脂管理指南 (2023 年)[J]. 中华心血管病杂志，2023, 51 (3): 221-255.
[2]中国药师协会，海南博鳌县域医疗发展研究中心。县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南[J].中国合理用药探索，2025，22(9): 1-13.
[3]刘梅林，张雨濛，付志方，等。老年人血脂异常管理中国专家共识 [J]. 中华内科杂志，2022,61 (10):1095-1118.
[4] 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等。冠心病心脏康复基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志，2021,20 (3):311-320.
[5] 国家卫生健康委员会。血脂异常基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志，2021,20 (01):21-31.
[6] Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effect of Two Intensive Statin Regimens on Progression of Coronary Disease[J]. N Engl J Med, 2011, 365(22): 2078-2087.
[7] Almeida SO, Budoff M. Effect of statins on atherosclerotic plaque[J]. Trends Cardiovasc Med, 2019, 29(5): 289-295.
[8]国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会, 他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识. 中国循环杂志,2024,39(2):105-115.
[9] 李萍，王春燕。他汀类药物与常见心血管药物的相互作用分析 [J]. 中国药业，2019,28 (7):82-84.
审批编号：CN-196164，有效日期至2027-01-08
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撰写：GXM
审校：GXM
排版：Atai
执行：Atai
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