髋臼窝定位技术在复杂性
全髋置换中应用
系列报道五
05
五、髋臼窝定位技术
在高脱位DDH全髋置换中应用
高脱位DDH由于髋关节发育异常，股骨头向上严重脱位导致臀中肌步态和下肢短缩畸形，髋关节生物力学环境遭到破坏，病程进入骨关节炎阶段出现髋膝疼痛症状。全髋置换手术是治疗该病的有效手段，精准安装髋关节假体对重建关节功能，减少并发症和翻修率，延长假体生成率至关重要。
在真臼安装髋臼假体可以重建髋关节旋转中心，显著改善髋关节生物力学环境，克服肢体短缩；髋臼假体的安装角度对假体承载的应力和稳定性起重要作用。本节介绍髋臼窝定位技术在实现高脱位DDH全髋精准置换的典型病例。
典型病例1
DDH Crowe Ⅲ型
髋臼窝被骨赘覆盖呈三角形
电刀标记髋臼窝
清除骨赘
定位髋臼中心
以定位中心
为同心圆重建髋臼骨床
髋臼假体前倾角与外展角
髋臼假体覆盖
与关节初始稳定
旋转中心重建
病例1：髋臼呈上宽下窄顺贝壳形，髋臼窝呈三角形，采用髋臼窝定位技术重建髋关节旋转中心，髋臼假体覆盖、初始稳定及前倾角、外展角均达到术前规划要求，假体上方月牙形缺损采用颗粒性植骨，无需采用结构性植骨或臼底截骨技术。
典型病例2
DDH Crowe Ⅱ型
CT横断面显示双层髋臼
髋臼窝骨赘被完全覆盖
清除骨赘
定位髋臼中心
重建髋臼中心
髋臼假体前倾角与外展角
髋臼假体覆盖
与关节初始稳定
旋转中心重建
病例2：髋臼呈盘状，髋臼窝被骨赘完全覆盖呈封闭型，CT横断面显示双层髋臼，深层为髋臼窝间隙。采用髋臼窝定位技术清除骨赘，还原髋臼窝，定位髋臼中心，重建髋臼骨床后，髋臼深度显著增加，增加了髋臼假体覆盖和初始稳定性。髋臼假体置入后初始稳定性牢固可靠，未采用髋臼螺钉固定。
典型病例3
DDH Crowe Ⅲ型
髋臼窝被部分骨赘覆盖
电刀标记髋臼窝
清除骨赘
定位髋臼中心
重建髋臼假体骨床中心
髋臼假体前倾角与外展角
髋臼假体覆盖
与关节初始稳定
旋转中心重建
病例3：髋臼呈正贝壳形，前后柱骨量较为丰富，髋臼窝呈三角形，覆盖于其上的骨赘色泽较暗，便于识别。采用髋臼窝定位技术重建髋臼骨床，安装髋臼假体后，假体覆盖和初始稳定性满意，未采用结构性植骨和髋臼螺钉固定，旋转中心得到重建。
典型病例4
DDH Crowe Ⅲ型
髋臼窝被部分骨赘覆盖
电刀标记髋臼窝
清除骨赘
定位髋臼中心
原位重建髋臼假体
骨床中心
髋臼假体前倾角与外展角
髋臼假体覆盖
与关节初始稳定
旋转中心重建
病例4：髋臼严重畸形呈逆贝壳形，髋臼窝及髋臼切迹大部分被增生骨赘覆盖，残留一小三角形裂隙，股骨近端呈短髋畸形，股骨头畸形位于假臼部位，患肢短缩5cm。充分松解髋周挛缩组织和骨赘后，采用髋臼窝定位技术原位重建髋臼假体骨床，为增加远期髋臼假体覆盖，假体上方月牙形骨缺损采用颗粒状植骨，髋臼假体3枚髋臼螺钉固定以增加初始稳定。旋转中心得到重建，双下肢基本恢复等长。
典型病例5
DDH Crowe Ⅳ型
髋臼最大直径38mm
定位髋臼中心
重建髋臼骨床中心
髋臼假体直径42mm
旋转中心重建
手术前右下肢短缩6cm
手术后双下肢等长
病例5：左髋高脱位DDH CroweⅣ型 ，患肢较健侧短缩6cm, 三角形小髋臼，CT测得最大前后径38mm，髋臼前柱骨量较少，后柱骨量相对丰富，以浅平形髋臼窝定位髋臼原始中心，用38mm髋臼锉偏向后上方一次性磨削髋臼，由于髋臼骨量十分有限，显露一定要充分，保证锉杆通道顺畅，把稳髋臼锉及方向，确保一次性磨削成功。由于DDH CroweⅣ型髋臼骨质相对松软，先用40mm试模打入髋臼骨床，确认稳定性和角度（前倾角、外展角）满意后，选用42mm髋臼假体，将其逐次缓慢击打置入髋臼骨床，边击打边观察髋臼假体置入角度及髋臼有无骨折迹象，切忌一次性暴力击打。本例虽然患肢严重短缩，经充分松解髋周挛缩组织及股骨转子下适量截骨，股骨头假体复位顺利，张力适中，各方向活动关节稳定，双下肢恢复等长。本例采用髋臼窝定位技术可以最大限度利用十分有限的髋臼骨量，同时获得最佳的髋臼假体置入深度和角度，达到真臼安装和旋转中心重建的目的。
病例6
右髋DDH骨关节炎
旋转中心上移 外移
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
病例7
左髋DDH骨关节炎
旋转中心上移外移
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
病例8
右髋DDH CroweⅣ型
旋转中心上移外移
髋臼窝定位技术
旋转中心重建 未截骨
病例9
右髋DDH CroweⅣ型
旋转中心上移外移
髋臼窝定位技术
旋转中心重建 未截骨
病例10
双髋高脱位DDH
CroweⅣ型
三角形小髋臼骨量有限
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
40mm小号髋臼杯
完全覆盖
病例11
双髋高脱位DDH CroweⅣ型
三角形小髋臼骨量有限
患者身高135cm
双下肢短缩
髋臼窝定位技术 旋转中心重建
44mm 髋臼杯不需要
结构性植骨
病例12
左髋DDH CroweⅣ型
骨盆 髋臼 股骨近端畸形
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
48mm髋臼杯 前倾角
外展角重建
病例13
左髋高脱位 DDH Ⅳ型
三角形小髋臼 骨量有限
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
44mm髋臼杯完全覆盖
外展角 43°
病例14
双髋高脱位DDH
CroweⅣ型
三角形小髋臼骨量有限
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
42mm髋臼杯
完全覆盖压配稳
病例15
双髋高脱位DDH
CroweⅣ型
三角形畸形髋臼骨量有限
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
42mm髋臼杯完全覆盖
股骨未截骨
病例16
右髋高脱位DDH
CroweⅣ型
三角形畸形髋臼骨量有限
髋臼窝定位技术
旋转中心重建
44mm髋臼杯完全覆盖
不需要植骨
综上所述： 骨关节炎阶段的高脱位DDH，经过长期的病理演变，髋关节周围软组织严重挛缩，下肢显著缩短畸形，髋臼正常的解剖形态消失，呈现出各种畸形状态，给准确安装髋臼假体带来了困难。针对此类高脱位DDH复杂性全髋置换，本节重点介绍了在髋臼严重畸形情况下，如何应用髋臼窝定位技术实现髋臼假体安装位置的正确安装。
对于DDH Crowe Ⅲ型全髋置换，尽管其髋臼畸形在各种类型DDH中表现最为显著，采用髋臼窝定位技术可以实现髋臼假体的正常解剖位置安装，获得髋臼假体的整体负荷而非某一局部负荷的理想生物力学环境，假体的覆盖率和初始稳定性均可以取得满意的结果，避免了结构性植骨及臼底截骨等复杂操作，在提升髋臼假体安装精度的同时，简化了手术操作。
对于DDH Crowe Ⅳ型全髋置换，髋臼假体安装的主要困难在于呈三角形态的髋臼骨量十分有限，且髋臼前后柱骨量分布差异显著，在磨削髋臼骨床时，稍不小心容易造成前柱缺损，形成髋臼假体安装的被动局面。采用髋臼窝定位技术可以最大限度地利用髋臼有限的骨量，实现髋臼假体在真臼位置的正确安装，假体的覆盖率和初始稳定亦可得到保障，不需要采用结构性植骨等复杂操作来增加覆盖率和初始稳定。
高脱位DDH病例由于长期的关节高脱位状态，髋关节周围软组织严重挛缩，一些病例还会有大量的骨赘形成。采用髋臼窝定位技术安装髋臼假体，前提是要充分松解影响髋臼显露和假体置入的挛缩组织。在松解髋周挛缩组织方面，我们采取沿髋臼缘和股骨颈截骨边缘3600松解的原则，切除所有挛缩的关节囊，位于大转子上方臀中肌深面的关节囊容易遗漏，其与臀中肌在质地上有明显的不同，注意松解之。臀大肌在股骨臀肌粗隆止点的腱性部分常为挛缩的因素，可以由上而下部分切断松解之。DDH Crowe Ⅲ型髋臼侧和股骨侧常伴有大量的增生骨赘，其位于挛缩关节囊的内侧，欲松解挛缩关节囊，首先需切除这些增生骨赘，而切除位于髋臼前侧的骨赘，需要注意勿伤及位于其前方的股血管和神经组织，当松解至髂腰肌腱时，则无需再向前方继续松解。
至于DDH Crowe Ⅳ型是否需要做股骨近端截骨以克服复位困难和神经损伤，我们在临床实践中观察到，当脱位在髋臼上方1个股骨头高度时，经充分松解股骨头假体多可顺利复位，未发生神经损伤。当脱位在髋臼上方1.5个股骨头高度时，经充分松解部分病例亦可实现股骨头假体复位，虽未发生神经损伤事件，但手术后常出现膝外翻和髋内收受限（阔筋膜张肌挛缩松解不彻底）。当脱位在髋臼上方超过2个股骨头高度时，股骨头假体复位则十分困难，需要截骨克服之。至于截骨量需要从假体复位，关节稳定性及功能状态，避免神经损伤和尽可能保持双下肢等长等因素综合考虑。
未完待续之六：
髋臼窝定位技术在全髋置换术后
松动缺损翻修手术中应用
作者：
合肥京东方医院
周建生 官建中
沈点红 邱远欢
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