降脂“越低越好”还是“过犹不及”？武晓泓教授解读基层血脂管理重磅共识与争议|他汀类|心血管疾病|武晓泓|治疗|血脂

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基层血脂管理迎拐点，血脂目标“越低越好”引争议。

整理：易艾蓝

审核：武晓泓教授

血脂管理是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的关键环节，基层临床实践中仍面临诸多共识与争议。在2026内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心学科会议上，浙江省糖尿病防治中心、浙江省人民医院内分泌科武晓泓教授以《基层血脂管理：共识与争议》为题，围绕基层血脂管理的核心问题，梳理了清晰的风险分层目标与可操作的实践路径。

图1：武晓泓教授学术汇报

基石与现状：LDL-C是首要靶点，风险分层是前提

在血脂、血压、血糖“三高”共管中，血脂管理居于首位，血压次之，再是血糖。从致病机制看，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，可通过内皮损伤、氧化修饰、巨噬细胞吞噬及泡沫细胞形成等环节促进斑块发生与进展。流行病学方面，2019年我国ASCVD在心血管病中的占比已达61%；2014—2019年全国31个省份基层医疗机构管辖的35~75岁社区居民中，血脂异常率达33.8%（图2）。

图2：CVD是我国主要疾病死亡构成，ASCVD疾病负担重

武晓泓教授强调，血脂水平是否达标应结合ASCVD总体风险进行判断，不宜“一刀切”。基于大规模循证医学证据，LDL-C是降脂治疗的首要靶点，一项纳入多项随机对照试验的荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，重大血管事件风险可降低约23%（图3）。因此，临床需先行ASCVD总体风险评估，将患者分为低危、中危、高危、极高危和超高危，再据此确定相应的LDL-C目标值（图4）。具体而言，低危患者LDL-C目标为<3.4 mmol/L，中危和高危患者<2.6 mmol/L，极高危患者<1.8 mmol/L且较基线降低>50%，超高危患者<1.4 mmol/L且较基线降低>50%（图5）。

图3：各干预组LDL-C水平和主要血管事件相对风险的差异

图4：ASCVD总体风险评估流程

图5：不同ASCVD风险等级的降脂靶点目标值

策略与防线：立足中国人群，他汀联合治疗是重要趋势

在降脂策略上，生活方式干预是基础，药物治疗是核心。由于中国人群对他汀治疗的耐受性不如欧美患者，武晓泓教授特别警示，大剂量高强度他汀治疗在中国人群中存在隐患。HPS2-THRIVE研究显示，相同剂量下，中国患者出现肌病（或他汀相关肌肉症状）风险是欧洲患者的10倍，肝脏损害风险是3倍（图6）。因此，临床应优先推荐使用中等强度他汀（如阿托伐他汀10~20mg，瑞舒伐他汀5~10mg，均为每日一次），并强调“剂量增倍，LDL-C降低效果仅增加约6%”的药理学局限。

图6：不同种类与剂量他汀类药物对LDL-C的降低幅度

若中等强度他汀单药治疗未达标，联合用药是当前血脂异常干预策略的重要趋势（图7）。武晓泓教授进一步阐述了联合方案的机制互补优势。其中，胆固醇吸收抑制剂（如海博麦布、依折麦布）可在肠道刷状缘水平通过与尼曼-匹克C1型类似蛋白1（NPC1L1）相互作用，抑制饮食和胆汁胆固醇的肠道吸收；其联合他汀治疗可使LDL-C降幅达到50%~60%（图8）。

图7：降脂治疗策略

图8：海博麦布与他汀类药物作用机制协同互补

此外，对于经“他汀+海博麦布/依折麦布”联合治疗后仍未达标的超高危和极高危患者，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（ PCSK9）抑制剂是指南明确推荐的治疗选择。有研究显示，PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗等）可进一步将LDL-C降低50%~70%，但在基层落地仍面临现实挑战（图9）。

图9：PCSK9抑制剂效果

争议与反思：“越低越好”的边界与特殊人群的J型曲线

在“越低越好”的降脂理念面前，武晓泓教授结合内分泌科视角提出了审慎思考。支持“越低越好”的一方认为，LDL-C与心血管风险之间呈线性关系，FOURIER、ODYSSEY等研究证实，将LDL-C降至极低水平（如0.7~0.8 mmol/L）仍可带来心血管获益，且未观察到明显安全性问题（图10）。

图10：支持“越低越好”的证据

然而，反对“越低越好”的证据同样不容忽视。中国心脏代谢疾病与癌症队列研究（4C）显示，LDL-C水平与癌症的发生呈负相关（图11），降低LDL-C要兼顾心血管获益和癌症风险增加的平衡。此外，有研究显示，在老年人群中，当LDL-C低于1.8 mmol/L时，全因死亡风险反而升高，并可能增加脑出血和痴呆风险（图12）。武晓泓教授解释，这一现象可能与低胆固醇水平反映老年人营养不良或衰弱状态、影响类固醇激素合成及免疫功能等有关。

图11：LDL-C与癌症风险的相关性

图12：老年人LDL-C与全因死亡率J型曲线

因此，当前共识认为：对于ASCVD二级预防中的极高危和超高危患者，“越低越好”的策略仍成立；但对于一级预防人群，尤其是老年人，应避免将LDL-C降得过低，需在获益与风险之间进行权衡，实施个体化治疗。

破局与实践：关注他汀不耐受，强化基层依从性管理

在基层实践中，他汀不耐受是导致降脂治疗中断的重要原因之一。武晓泓教授推荐使用他汀相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）进行鉴别，该工具根据症状特征、时序关联及停药反应等维度进行评分，若总分≥9分，提示“很可能”为与他汀相关的肌肉症状（图13）。处理原则上，应阶梯式调整并优化用药方案；对于确认他汀不耐受的患者，可换用经其他代谢途径清除的他汀，或联合使用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等非他汀类降脂药物（图14）。

图13：他汀不耐受诊断

图14：他汀不耐受处理

当治疗进入PCSK9抑制剂阶段，基层落地仍面临三重现实难题（图15）。其一，应用时机尚难精准界定：临床需结合患者ASCVD病史、危险因素及基线血脂水平综合评估，既要避免过度治疗，也应避免延迟治疗。其二，医保准入后的成本效益仍需权衡：尽管PCSK9抑制剂已纳入医保目录，但药品价格仍相对较高，长期治疗对部分患者仍构成经济压力，临床决策需在降低心血管事件风险的获益与患者经济承受能力之间寻求平衡。其三，基层认知与用药经验仍显不足：基层医生对PCSK9抑制剂等新型降脂药物的临床应用经验相对有限，需加强专业培训与学术交流；同时应强化患者教育，提升其对注射剂治疗的接受度与用药依从性。武晓泓教授展望，随着仿制药上市与医保政策优化，PCSK9抑制剂有望更广泛地惠及基层，成为血脂管理的重要利器。

图15：基层实践难点——PCSK9抑制剂的应用时机

需要指出的是，无论选择何种降脂方案，血脂管理都需要长期坚持。武晓泓教授强调，与间歇降脂治疗相比，持续长期降脂治疗更能有效降低心血管疾病风险，研究显示，LDL-C变异度最高的患者，其心血管疾病发生风险增加18%（图16）。而针对基层依从性低的现实痛点，武晓泓教授提出提升联合方案、强化健康教育、深度个体化沟通、持续随访与正向激励以及数字化工具赋能管理等五大策略（图17）。