作者 | 燕无双
在医院能不能保证胎儿平安，全靠孕妇的运气？
不知道大家刷到那条山西保德县医院的视频没有。
一个怀着宝宝、小心翼翼保胎的女人，拿着医生开好的单子，到药房去取保胎的黄体酮注射液。
可谁能想到，从窗口递出来的盒子，居然是缩宫素。
保胎药和缩宫素的功效截然相反，前者是保胎，后者是引产、催产的药。
万幸的是，这位孕妇看了一眼药盒，发现药名不对，当场换了回来。
然后医院发了个通报：涉事人员停职检查，提交书面检查。当事人“未受影响”。
呵呵，未受影响。
如果这位孕妇不识字呢？
如果这位孕妇习惯性相信医院不会出现这种低级错误呢？
12年前，江苏泗洪，有个女人叫程翎（化名）。结婚多年怀不上，四处求医，33岁那年终于怀上了。
全家喜极而泣，两边的老人都小心翼翼地伺候着，就等着一个新生命降临。
怀孕第四个月，她突然身体不舒服。家人赶紧把她送到医院。医生检查后说有先兆流产迹象，开了黄体酮保胎。
黄体酮，保胎的。
结果药房的人拿成了缩宫素。
她丈夫没想过医院会给错药，直接拿着药房拿的药交给了护士。
护士也没看，直接打了进去。
打完之后，她丈夫心里不踏实，又跑回去问医生。
医生脸色变了，冲到药房问：“你怎么给人家拿成缩宫素了？”
药房的小姑娘当场就慌了。
那天晚上十点，B超显示，宫内胎儿停止发育。第二天，流产了。
12年前那个孩子，没了。
今天这个孩子，还在。因为妈妈多看了一眼药盒。
所以你说，这个“未受影响”多么讽刺。
药房或者说医院的制度，失效了。
最后拦住这场灾难的，是一个孕妇的谨慎，才保住胎儿一命。
简直荒谬。
可能有人会觉得，保德这次不是没出事吗？
对，是没出事。因为运气好。
因为那个孕妇多看了一眼药盒。
但运气这种东西，不是每次都有的。
先例摆在眼前，泗洪那个孕妇，难道怪她“运气”不好吗？
她丈夫问的时候，药已经打完了。她压根没机会看一眼药盒。
她的孩子，替失效的制度买单，替夫妻俩的“相信”买了单。
保德这个孕妇，运气好。她看了一眼。孩子还在。
但一个社会的医疗安全，如果建立在“孕妇识字”和“孕妇会看药盒”的基础上，那这个社会对不识字的人、对习惯相信医生的人、对疲惫到没力气多看一眼的人，意味着什么？
意味着泗洪的那个孩子，随时可能再来一次。
12年前，涉事医生吊销执照，12年后，涉事医生停职处理。
这个处理态度恕我很难接受。
我不是说一定要如何处理涉事医生，一线药房高峰时段，人头攒动，手脚不停，长期高强度连轴转，人不是机器，一定会有疲惫走神的时刻。
人性如此。
恰恰就是因为知道人会累、会走神、会有一瞬间的恍惚，国家才设计了多重核对的制度。
制度存在的本意，就是用来兜底人性的弱点。它从来不是用来考验一个人的道德和觉悟。
我难接受的是，院方的处理，让我觉得他们的逻辑是“没出大事，不用深究”。
可12年过去，还在犯同等低级错误，真的不用深究吗？
整顿药房制度、纪律，是不是一个方法？
如果全国基层药房都上了扫码核验系统，如果黄体酮和缩宫素在系统里被标记为“互斥药物”强制双人复核，就不需要孕妇靠眼睛，靠猜疑自救。
技术不是没有。扫码枪几十块钱一把，药品条码系统早就普及了。
问题是，医院用没用？药房有没有强制使用，强制按流程发放药物？
如果安全的最后一道屏障，变成了患者的一双眼睛。那本质上就是一种责任的转嫁。
等于悄悄告诉每一个走进医院的普通人，不要完全相信我们，你自己多长点心眼，你自己负责把最后一关。
这合理吗？
什么时候开始，保护自己的安全，还要额外加上一项“必须精通核对药品”的任务？
也许有人会说，去医院拿药，本来就应该自己多看一眼，小心无大错。
这话听上去好像没错。
但“自己留个心眼”和药房严格按制度流程发药，是两码事。
“自己留个心眼”，是一道额外的备用补丁，绝对不能够成为安全体系的承重墙。
谁家拿补丁当承重墙用？
本末倒置的结果，必然会埋下巨大的隐患。
好运气不是每时每刻都有的。
让制度去守住生命，而不是拿运气赌命。
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