椎管内分娩镇痛对第一产程宫缩痛的疗效已获公认，第二产程的效果却差强人意。宫口开全、胎头下降至骨盆出口后，疼痛来源转为阴道与盆底组织的牵张，传入节段与疼痛性质都不同于第一产程，常规置于腰段的硬膜外导管未必覆盖到位，相当一部分产妇在用力阶段仍主诉明显疼痛。本文按机制、现状、对策三部分，梳理这一问题的处理手段与相应证据。
第二产程的疼痛神经传导通路
第一产程的疼痛源于宫口扩张与子宫下段牵拉，属内脏痛，经 T10–L1 神经根传入[1]。硬膜外导管通常置于 L2–L4 附近，药液向头侧扩散覆盖 T10–L1 并不困难，宫缩痛因此控制良好。
第二产程的疼痛来自胎头下降对阴道、会阴及盆底组织的牵张与撕裂，属躯体痛，经阴部神经传入，对应节段为 S2–S4[1]。骶段位于导管下方三个节段，药液到达该处路径长、阻力大。临床上常见的情形是产妇下肢麻木、阻滞平面已覆盖 T10–L1，会阴部仍有明显疼痛。
图 1｜两个产程的疼痛通路与硬膜外药液覆盖范围（示意图）。第二产程痛觉由 S2–S4 经阴部神经传入，药液需向骶段扩散方能覆盖。
硬膜外镇痛在第二产程的实际表现
硬膜外镇痛对产程的影响已有较一致的结论：高质量研究显示其使第一产程延长约 30 分钟、第二产程延长约 15 分钟，不增加剖宫产率[2]，目前仍是产程中最有效的药物镇痛方式[3][4]。回顾性队列报告的数据更大，硬膜外组第二产程 95 百分位时长增加 82 分钟、产程延长比例增至三倍[5]，但这类研究难以排除疼痛程度本身造成的选择偏倚，结论强度有限。
镇痛不全的比例也可以量化。一项以 PIEB+PCEA 维持的前瞻性队列二次分析中，9.5% 的产妇在用力阶段 NRS 评分达到 7 分及以上；宫口扩张过快（校正 OR 4.58）与新生儿体重超过 4000 g（校正 OR 5.23）为独立危险因素，这些产妇的镇痛满意度亦显著降低[6]。运动阻滞的发生率约 14%，与器械助产率和第二产程时长呈正相关[7]。
第二产程延长本身有临床代价。一项针对硬膜外初产妇的回顾性队列显示，第二产程超过 4 小时者阴道分娩率下降（80.4% 对 93.0%）、胎吸率上升（56.0% 对 42.4%），肩难产、帽状腱膜下血肿及复合新生儿创伤结局均更高[8]。改进方向因此较为明确：覆盖骶段，同时不延长产程、不削弱产妇的用力能力。
降低局麻药浓度
运动肌力直接决定产妇在第二产程的用力效率，局麻药浓度越高，运动阻滞越重。降低浓度的证据较为一致：Meta 分析显示低浓度组（≤0.1% 布比卡因当量）较高浓度组器械助产减少约三成（OR 0.70，95% CI 0.56–0.86），运动阻滞更轻，剖宫产率无差异[9]。
但浓度还可继续下调。2022 年发表于《Anaesthesia》的网络 Meta 分析（32 项研究、3665 例）将浓度分为超低（≤0.08%）、低、高三档：与高浓度相比，超低浓度组自然分娩率更高（OR 1.46）、Bromage>0 的运动阻滞更少（OR 0.32）、第二产程缩短约 13 分钟（−13.02 分钟，95% CI −21.54 至 −4.77），镇痛补救次数未见增加[10]。浓度与产程时长的关系在一项超低剂量方案的对照观察中同样可见：0.06% 罗哌卡因组第二产程中位时长 65 分钟，0.1% 组 78 分钟[11]。国内大样本队列常用的 0.1% 罗哌卡因复合舒芬太尼方案也属同一思路[12]。
图 2｜超低（≤0.08%）、低（>0.08% 且 ≤0.1%）、高（>0.1%）浓度局麻药的主要结局对比。（a）与高浓度相比，超低浓度的自然阴道分娩率更高（OR 1.46，95% 可信区间 1.18–1.86）、运动阻滞更少（OR 0.32，0.18–0.54）；与低浓度相比，自然分娩、器械助产与剖宫产差异都没有统计学意义，只有 1 分钟 Apgar<7 更少（OR 0.43，0.15–0.79）。（b）第二产程时长：超低浓度比高浓度缩短 13.02 分钟（−21.54 至 −4.77）。（c）局麻药总剂量：超低浓度比低浓度少 14.96 毫克（−28.38 至 −1.00）。
给药方式：PIEB 联合 PCEA
同一浓度下，给药方式决定药液能否在骶段达到有效分布。持续泵入时药液分布受体位与腔内压力影响，程序性间歇脉冲给药（PIEB）以较大的单次容量和压力将药液推得更远，覆盖节段更宽。Meta 分析显示，与持续输注相比，PIEB 使爆发性疼痛减少约一半（OR 0.47，95% CI 0.28–0.80），局麻药消耗量与产妇自控追加次数均更低[13]。
对 PIEB 增加器械助产的担心未见证据支持。一项 629 例的非劣效随机对照试验中，PIEB 组器械助产率 13.2%，人工间断追加组 9.7%，差异无统计学意义；PIEB 组镇痛质量更好，麻醉医生工作量更小[14]。进入第二产程后保留 PCEA 自控按钮，由产妇按需滴定，也是改善骶段覆盖的可行做法。
穿刺技术：CSE 与 DPE
第三类措施针对穿刺技术本身。腰硬联合（CSE）经腰麻针向蛛网膜下腔注入小剂量局麻药，起效最快，但鞘内阿片类可致瘙痒、胎心改变[15][16]。硬膜穿破硬膜外（DPE）在硬脊膜上留一针孔而不同时向鞘内注药，药物仍经导管注入硬膜外腔，药液可经该针孔向蛛网膜下腔扩散，骶段覆盖随之改善（图 3）。
图 3｜普通硬膜外、腰硬联合（CSE）与硬膜穿破硬膜外（DPE）的作用方式差异（示意图）。DPE 不向蛛网膜下腔注药，硬脊膜针孔可促进药液扩散、改善骶段覆盖。
2025 年《British Journal of Anaesthesia》的 Meta 分析（18 项随机对照试验、2144 例）比较了 DPE 与普通硬膜外：DPE 起效快约 3.4 分钟，单侧阻滞、运动阻滞与骶段覆盖不全均更少，充分镇痛比例更高，所有有统计学差异的结局均偏向 DPE[17]。2019 年的系统评价因纳入研究有限、结论保守[18]，新证据更为明确。骶段起效时间还可进一步提前：双次硬膜穿破（DDPE，头侧与尾侧各穿刺一次）的随机对照试验中，给药 10 分钟时充分镇痛比例为 75% 对 40%，骶段起效更快，不良反应未增加[19]。
图 4｜DPE 与普通硬膜外的镇痛起效时间差（随机效应模型），按局麻药种类分亚组，正差值表示 DPE 起效更快。总体 3.4 分钟（95% CI 2.1–4.7），但异质性 I² = 97%，预测区间 −1.9 至 8.8 分钟跨过 0 线。据 Singh 等（2025）报告数据重绘。
CSE 与 DPE 的取舍较为清楚：CSE 起效最快、补救给药最少（一项三组随机试验中鞘内低剂量组需补救 22%，普通硬膜外 48%[20]），代价是鞘内阿片类相关副作用；DPE 各项结局均衡改善且不进入鞘内。二者镇痛质量的综合结局在直接比较中差异不大[21]，可按产妇具体情况与操作者熟练程度选择。
宫口开全后继续给药
临床上一种常见做法是宫口开全后停止硬膜外给药，主要顾虑为药物削弱产妇用力、延长产程，但随机对照试验的结果并不支持这一做法。一项经典试验将进入第二产程的初产妇随机分为继续运动保留低浓度输注与安慰剂两组，第二产程时长 52±27 分钟对 51±25 分钟，无差异，继续用药组满意度更高[22]。另一项试验比较第二产程以布比卡因复合芬太尼与单用芬太尼维持，产程时长、运动阻滞、器械助产率均无差异，而单用芬太尼组的胎儿阿片暴露高出五倍[23]。
将其固定为科室流程亦有数据支持。一项逾万例的队列在实施第二产程持续硬膜外镇痛与 ACOG 新滞产标准后，剖宫产率由 40.1% 降至 36.0%，第二产程时长无变化，新生儿不良指标下降[24]。会阴裂伤方面，初产妇队列中第二产程追加硬膜外剂量者会阴裂伤率 54.4%，未追加者 58.5%，追加用药本身并非裂伤的独立危险因素[25]。
阴部神经阻滞与会阴局部处理
椎管内覆盖不全或存在椎管内禁忌时，阴部神经阻滞是第二产程主要的局部补救手段，可阻断 S2–S4 经阴部神经的痛觉传入，覆盖会阴、外阴与肛门区域，适用于操作助产、复杂裂伤缝合及第二产程末期的会阴痛[26]。
欧洲围产期指南的表述明确：会阴切开前即使已有硬膜外镇痛，也应先测试会阴皮肤痛觉，不足者以局麻浸润或阴部神经阻滞补充[27]；有椎管内禁忌的产妇需器械助产时，阴部神经阻滞为首选区域阻滞技术，条件允许时应由产科医生完成[28]。
对其效果的评价需区分目标。一项 979 例的倾向性匹配队列显示，接受与未接受阴部神经阻滞的初产妇分娩体验评分无差异[29]，该技术解决的是助产操作与缝合环节的疼痛，对整体分娩体验的改善有限。
非药物措施中，会阴热敷经 Meta 分析证实可减轻会阴痛、减少裂伤[30]，Cochrane 评价与循证产程管理综述亦支持第二产程的会阴按摩与热敷[31][32]。
体位与用力方式
未使用硬膜外镇痛的产妇，指南推荐直立位或侧位分娩；已使用硬膜外镇痛者，直立位与卧位的比较证据不足，两种体位均可采用[32]。低浓度配方下产妇保留活动能力，但 Meta 分析显示自由活动对分娩方式与产程时长均无显著影响[33]。与分娩方式相关的是运动肌力本身：COMET 试验中，CSE 与低剂量输注组维持正常下肢肌力的产妇显著多于高剂量组，可活动硬膜外组的器械助产率更低[34]。用力方式上，立即用力或稍作等待、自主用力或指导用力均可接受，宫底加压不予使用[32][35]。
临床要点汇总
措施
实施要点
证据要点
降低局麻药浓度
≤0.08% 布比卡因当量复合阿片类，配 PCEA
对比高浓度：自然分娩增多、运动阻滞减少、第二产程缩短约 13 分钟 [10][9]
PIEB 联合 PCEA 维持
程序性脉冲替代持续泵入，保留自控按钮
爆发性疼痛减少约一半，局麻药消耗更低 [13][14]
CSE 或 DPE 起始
DPE 穿破硬脊膜不注药，或 CSE 鞘内小剂量
DPE 起效快约 3.4 分钟、骶段覆盖更好；CSE 起效最快 [17][15][19]
第二产程继续输注
宫口开全后维持运动保留低浓度输注
不延长产程、满意度更高，停药无额外获益 [22][23][24]
阴部神经阻滞
坐骨棘定位，操作前 5–10 分钟给药
助产与会阴缝合的可靠补充；硬膜外不足时先测会阴痛觉 [26][27][28]
体位与会阴保护
自由体位、会阴热敷与按摩、禁用宫底加压
热敷减轻会阴痛并减少裂伤 [30][31][32]
结语
第二产程镇痛的处理可归为三点：控制局麻药浓度以保留肌力；通过 PIEB、CSE 或 DPE 使药液在骶段达到有效分布；宫口开全后继续输注并保留 PCEA 自控。经上述处理仍有覆盖不全者，以阴部神经阻滞和会阴局部处理补充。各项措施均有随机对照试验或 Meta 分析级别的证据支持，落实中的困难多在于技术本身是否熟练以及本单位是否将其设为常规。
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