本期目录：
1、技术辅助膝关节翻修术相比标准膝关节翻修术可减少影像学上的异常
2、脊髓灰质炎患者全膝关节置换术的假体生存率
3、大型语言模型对机器人辅助全膝关节置换术患者问题回答的质量、准确性与可读性比较
4、一种基于直接髋关节磁共振造影的髋关节软骨和盂唇自动三维分割的深度学习方法
5、40岁以上患者髋关节发育不良的髋臼周围截骨术治疗
第一部分：关节置换及保膝相关文献
文献1
技术辅助膝关节翻修术相比标准膝关节翻修术可减少影像学上的异常：一项系统综述
译者 张轶超
目的：本系统综述旨在评估技术辅助全膝关节翻修术（revTKA）的效果和并发症。
方法：从开始至2024年10月31日，对PubMed、EMBASE、Web of Science和Cochrane Library进行了系统性检索。纳入标准为实验性或观察性研究，每项研究纳入≥10例接受机器人辅助膝关节翻修术（revTKA）的患者，评估临床和/或影像学结果及/或并发症发生率。排除标准包括仅做了髌骨的翻修手术、体外研究、来稿评论、书籍章节、会议论文以及无法获取全文的研究。每项研究均采用非随机研究方法学指数（MINORS）进行质量评分。纳入的研究分为全膝关节翻修术（revTKA）和单髁置换翻修术（revUKA）两类，分别进行定性与定量分析。在适当情况下，进行了随机效应荟萃分析。计算了X光影像参数的平均差异值及其95%置信区间（CI）。异质性通过I²统计学方法进行评估。
结果：共纳入20项研究（795例），其中10项评估了revTKA，10项评估了revUKA。在revTKA研究中，有4项为比较性队列研究；在revUKA研究中，有7项为比较性队列研究。技术辅助全膝关节翻修术（revTKA）在髋—膝—踝角度方面出现更少的异常值（13.3% [95% CI, 8.7%–19.0%] 对比 26.1% [95% CI, 16.3%–38.1%]），假体的股骨远端外侧角（88.4% [95% CI, 83.2%–92.4%]对比79.7% [95% CI, 68.8%–87.5%]）和胫骨近端内侧角（91.2% [95% CI, 86.3%–94.6%]对比82.6% [95% CI, 72.0%–89.8%]）误差均控制在±3°以内，优于传统方法，同时关节线高度恢复效果更好（4毫米范围内误差率分别为79.5% vs. 58.3%）。手术时间比传统方法多出15至24分钟。并发症发生率两组间无显著差异。对于UKA翻修术，技术辅助与传统技术的临床效果总体相似，但在对位精度和临床评分方面好坏参半。
结论：与传统技术相比，技术辅助的revTKA可实现最佳的对位参数，并减少异常值的发生。然而，这些影像学上的改善并不一定能持续带来更好的临床结果或降低并发症发生率。
Technology‐assisted revision knee arthroplasty reduces radiographic outliers compared with standard revision knee surgery: A systematic review
Purpose: The aim of this systematic review was to evaluate the outcomes and complications associated with technology‐assisted revision total knee arthroplasty (revTKA).
Methods: A systematic search of PubMed, EMBASE, Web of Science and the Cochrane Library was conducted from inception to 31 October 2024. The inclusion criteria were experimental or observational studies with ≥10 patients undergoing robotic revTKA, evaluating clinical and/or radiological outcomes and/or complication rates. The exclusion criteria were isolated patellar revision, in vitro studies, letters to the editor, book chapters, conference papers, and studies without accessible full text. Each study was given a quality rating using the methodological index for non‐randomised studies (MINORS). The included studies were divided into those reporting revision from TKA and those from unicompartmental knee arthroplasty (UKA), for both qualitative and quantitative synthesis. Random‐effects meta‐analyses were performed where appropriate. Mean differences with 95% confidence intervals (CIs) were calculated for radiographic parameters. Heterogeneity was assessed using the I 2 statistic.
Results: Across 20 studies (795 cases), 10 assessed revTKA and 10 examined revUKA. Of the revTKA studies, four were comparative cohorts, while among the revUKA studies, seven were comparative cohorts. Technology‐assisted revTKA showed fewer outliers in hip–knee–ankle angle (13.3% [95% CI, 8.7%–19.0%] vs. 26.1% [95% CI, 16.3%–38.1%]), superior component positioning within ±3° for the lateral distal femoral angle (88.4% [95% CI, 83.2%–92.4%] vs. 79.7% [95% CI, 68.8%–87.5%]) and for the medial proximal tibial angle (91.2% [95% CI, 86.3%–94.6%] vs. 82.6% [95% CI, 72.0%–89.8%]), and better joint line restoration (79.5% vs. 58.3% within 4 mm). Procedures required an additional 15–24 min. Complication rates were comparable between groups. For UKA revisions, outcomes were generally similar between technology‐assisted and conventional techniques, with mixed results on alignment accuracy and clinical scores.
Conclusion: Technology‐assisted revTKA achieves optimal alignment parameters and reduces the occurrence of outliers compared with conventional techniques. However, these radiographic improvements do not consistently translate into enhanced clinical outcomes or reduced complication rates.
文献2
脊髓灰质炎患者全膝关节置换术的假体生存率：来自RIPO登记库与单中心回顾性研究的长期结果
译者 马云青
脊髓灰质炎患者全膝关节置换术（TKA）的假体生存率仍存在争议，原因是术后膝反屈复发率较高。本研究依托意大利假体植入登记库的数据，旨在报道脊髓灰质炎患者接受TKA后的长期假体生存率情况。
开展一项基于登记库的人群研究，数据取自RIPO骨科假体植入登记库。研究队列包含71名因脊髓灰质炎相关性关节炎接受全膝关节置换的患者。本研究评估并分析人口学资料、假体类型、固定方式、垫片类型以及假体限制性等级；同时采集术前、术后膝关节协会评分（KSS）的临床与功能评分变化。
结果显示共8例假体接受翻修手术（16%），3例患者死亡（6.1%）；假体10年存留率86.6%，15年存留率53.9%。无菌性松动是翻修首要原因，占失效病例的37.5%，其次为垫片磨损（25%）。假体限制性等级与假体生存率之间无统计学显著相关性（log-rank检验，p=0.0887）。术后膝关节协会临床评分及功能评分均得到改善。
结论显示全膝关节置换术可作为膝关节融合术的替代方案；对于筛选合适的患者，因假体生存率尚可，该术式可作为关节退变的首选治疗。尽管这类病例手术难度高，TKA仍可有效缓解关节疼痛、改善关节不稳与成角畸形，保留膝关节功能。
Survivorship of total knee arthroplasty in poliomyelitis patients: long-term results from the R.I.P.O. registry and single-institution retrospective study
Introduction:The survival of total knee arthroplasty (TKA) in patients with poliomyelitis remains a debated topic due to the high recurrence of postoperative genu recurvatum. This study aims to report the long-term survival of TKA in patients with poliomyelitis, using data from the Italian Register of Prosthetic Implantology.
Materials and methods:A registry-based population study was conducted, utilizing data from the Emilia Romagna orthopedic arthroplasty implants registry (RIPO - Registro Implantologia Protesica Ortopedica). The cohort consisted of 71 patients with poliomyelitis-related arthritis who underwent TKA. The study assessed and analyzed demographic data, implant type, fixation method, insert type, and level of constraint. Additionally, variations in preoperative and postoperative both clinical and functional Knee Society Scores (KSS) were collected.
Results:Eight implants required revision surgery (16%), and three patients died (6.1%), resulting in a 10-year survival rate of 86.6% and a 15-year survival rate of 53.9%. Aseptic loosening was the primary cause of revision, accounting for 37.5% of failures, followed by insert wear (25%). No statistically significant correlation was found between the level of constraint and implant survival (p=0.0887, log-rank). Both the clinical and functional KSS improved postoperatively.
Conclusion:TKA is a viable alternative to knee arthrodesis and, in properly selected patients, might represent the first-choice treatment for articular degeneration due to its high survivorship. Despite the complexity of these cases, TKA can effectively alleviate articular pain, instability, and angular deviation, thereby preserving knee functionality.
文献3
大型语言模型对机器人辅助全膝关节置换术患者问题回答的质量、准确性与可读性比较
译者 沈松坡
目的： 比较大型语言模型（LLMs）针对机器人辅助全膝关节置换术（RA-TKA）患者问题所生成回答的信息质量、准确性及可读性，所评估模型包括ChatGPT-o3、ChatGPT-5.2、Gemini 3和DeepSeek。
方法： 通过大型语言模型输出及Google搜索查询确定30个患者常见问题。采用DISCERN和医疗人工智能质量分析工具（Quality Analysis of Medical Artificial Intelligence，QAMAI）评价信息质量，采用5点评分量表评价临床准确性，并采用患者教育材料评估工具（PEMAT）可理解性评分和Flesch-Kincaid阅读易度评分评价可理解性及可读性。
结果： ChatGPT-o3、ChatGPT-5.2、Gemini 3及DeepSeek的DISCERN评分中位数分别为46.0（范围35.0～50.0）、45.75（28.5～51.0）、43.75（32.0～47.5）和42.0（32.0～50.0），模型间总体差异具有统计学意义（p < 0.001）。四种模型的5点临床准确性评分相似（中位数均为4.0；p = 0.636）。四种模型的QAMAI评分中位数均为23.0，模型间无显著差异（p = 0.462）。PEMAT可理解性评分在模型间存在显著差异（p < 0.001），ChatGPT-o3和ChatGPT-5.2的中位数均为90.0，Gemini 3为88.0，DeepSeek为85.0。Flesch-Kincaid阅读易度评分在模型间亦存在显著差异（p < 0.001）；Gemini 3的可读性高于两种ChatGPT模型，而DeepSeek的可读性高于ChatGPT-o3。
结论： 所评估的大型语言模型总体具有可接受的临床准确性，但在书面信息质量、可理解性及可读性方面存在差异。QAMAI评分未发现模型间显著差异。尽管Gemini 3和DeepSeek在部分比较中表现出更高的可读性，但所有模型回答的中位可读水平仍高于患者教育材料所推荐的阅读水平。因此，关于RA-TKA，由大型语言模型生成的信息目前应被视为患者信息的补充来源，而不应作为独立的信息来源。
关键词
关节置换术；人工智能；大型语言模型；患者信息；机器人膝关节置换术。
Comparative quality, accuracy, and readability of large language model responses to patient questions about robotic-assisted total knee arthroplasty
Purpose: To compare the information quality, accuracy, and readability of patient-directed responses generated by large language models (LLMs), including ChatGPT-o3, ChatGPT-5.2, Gemini 3, and DeepSeek, regarding robotic-assisted total knee arthroplasty (RA-TKA).
Methods: Thirty frequently asked patient questions were identified using LLM outputs and Google search queries. Responses were evaluated for information quality using the DISCERN and Quality Analysis of Medical Artificial Intelligence (QAMAI) instruments, for clinical accuracy using a 5-point ordinal rating scale, and for understandability and readability using the PEMAT Understandability and Flesch-Kincaid Reading Ease scores.
Results: Median DISCERN scores were 46.0 (range, 35.0-50.0) for ChatGPT-o3, 45.75 (28.5-51.0) for ChatGPT-5.2, 43.75 (32.0-47.5) for Gemini 3, and 42.0 (32.0-50.0) for DeepSeek, with a significant overall difference among models (p < 0.001). The 5-point clinical accuracy scores were similar across models (median 4.0; p = 0.636). Median QAMAI scores were 23.0 for all four models, without a significant between-model difference (p = 0.462). PEMAT Understandability scores differed significantly among models (p < 0.001), with median scores of 90.0 for ChatGPT-o3 and ChatGPT-5.2, 88.0 for Gemini 3, and 85.0 for DeepSeek. Flesch-Kincaid Reading Ease scores also differed significantly (p < 0.001); Gemini 3 demonstrated higher readability than both ChatGPT models, whereas DeepSeek demonstrated higher readability than ChatGPT-o3.
Conclusion: The evaluated LLMs demonstrated generally acceptable clinical accuracy but differed across measures of written information quality, understandability, and readability. No significant difference was detected using QAMAI. Although Gemini 3 and DeepSeek demonstrated greater readability in selected comparisons, median responses across all models remained above recommended patient-education reading levels. LLM-generated responses should therefore be regarded as supplementary rather than standalone sources of patient information regarding RA-TKA.
Keywords: Arthroplasty; Artificial intelligence; Large language models; Patient information; Robotic knee arthroplasty.
第二部分：保髋相关文献
文献1
一种基于直接髋关节磁共振造影的髋关节软骨和盂唇自动三维分割的深度学习方法
译者 张振东
本研究拟利用卷积神经网络基于三维MRI实现髋关节软骨和盂唇的自动分割，开发一种基于MRI的髋关节软骨和盂唇全自动分割模型。研究选取了2020年1月至2021年10月期间100名有症状患者的直接髋关节磁共振造影数据。常规扫描序列包含三维T1 mapping序列，该序列用于髋关节软骨和盂唇的手动分割。其中80个髋关节数据用于模型训练，剩余20个用于测试。模型性能通过六项评估指标进行验证，包括Dice相似系数（DSC，Dice相似系数是一种用于衡量两个样本相似度的统计指标，通常用于图像分析和医学图像处理，尤其是在分割任务中，它的值范围从0到1，其中：0 表示没有重叠，1 表示完全重叠）。此外，研究还使用来自其他机构的40名患者的三维T2加权序列组成的外部数据集测试模型性能。手动分割的评估者间一致性被作为自动分割性能的基准。结果显示，共纳入100名患者（平均年龄30±10岁，女性占64%）。软骨分割的平均DSC为0.92±0.02（95%置信区间[CI] 0.92-0.93），盂唇为0.83±0.04（0.81-0.85），其表现与手动分割的评估者间一致性相当（p值分别为0.232和0.297）：手动分割的软骨DSC为0.93±0.04（0.92-0.95），盂唇为0.82±0.05（0.80-0.85）。在外部数据集测试中，软骨和盂唇的DSC分别为0.89±0.02（0.88-0.90）和0.71±0.04（0.69-0.73）。研究表明，该深度学习方法能准确分割三维MRI序列中的髋关节软骨和盂唇，未来或可应用于临床实践，为快速生成精准的三维MRI模型提供支持。
A deep learning approach for automatic 3D segmentation of hip cartilage and labrum from direct hip MR arthrography
The objective was to use convolutional neural networks (CNNs) for automatic segmentation of hip cartilage and labrum based on 3D MRI. In this retrospective single-center study, CNNs with a U-Net architecture were used to develop a fully automated segmentation model for hip cartilage and labrum from MRI. Direct hip MR arthrographies (01/2020-10/2021) were selected from 100 symptomatic patients. Institutional routine protocol included a 3D T1 mapping sequence, which was used for manual segmentation of hip cartilage and labrum. 80 hips were used for training and the remaining 20 for testing. Model performance was assessed with six evaluation metrics including Dice similarity coefficient (DSC). In addition, model performance was tested on an external dataset (40 patients) with a 3D T2-weighted sequence from a different institution. Inter-rater agreement of manual segmentation served as benchmark for automatic segmentation performance. 100 patients were included (mean age 30 ± 10 years, 64% female patients). Mean DSC for cartilage was 0.92 ± 0.02 (95% confidence interval [CI] 0.92-0.93) and 0.83 ± 0.04 (0.81-0.85) for labrum and comparable (p = 0.232 and 0.297, respectively) to inter-rater agreement of manual segmentation: DSC cartilage 0.93 ± 0.04 (0.92-0.95); DSC labrum 0.82 ± 0.05 (0.80-0.85). When tested on the external dataset, the DSC was 0.89 ± 0.02 (0.88-0.90) and 0.71 ± 0.04 (0.69-0.73) for cartilage and labrum, respectively.The presented deep learning approach accurately segments hip cartilage and labrum from 3D MRI sequences and can potentially be used in clinical practice to provide rapid and accurate 3D MRI models.
文献出处：Meier MK, Helfenstein RA, Boschung A, Nanavati A, Ruckli A, Lerch TD, Gerber N, Jung B, Afacan O, Tannast M, Siebenrock KA, Steppacher SD, Schmaranzer F. A deep learning approach for automatic 3D segmentation of hip cartilage and labrum from direct hip MR arthrography. Sci Rep. 2025 Feb 7;15(1):4662. doi: 10.1038/s41598-025-86727-z. PMID: 39920175; PMCID: PMC11805980.
文献2
40岁以上患者髋关节发育不良的髋臼周围截骨术治疗：一项系统综述
译者 李勇
背景： 髋关节发育不良是髋关节骨关节炎的主要原因。虽然髋臼周围截骨术（PAO）能有效缓解青少年和年轻成人因髋关节发育不良引起的疼痛和功能障碍，但有人担心40岁以上患者持续功能障碍和需要全髋关节置换术的风险会增加。目前关于老年患者PAO的可用证据有限，且文献中没有针对该主题的系统综述。本系统综述提供了对40岁以上接受PAO治疗髋关节发育不良患者的人口统计学、患者报告结局测量（PROM）评分以及免于全髋关节置换的髋关节生存率的见解。
方法： 本综述按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行。检索的数据库包括PubMed、OVID Medline、SCOPUS、Embase、Cochrane Library和clinicaltrials.gov。根据预先确定的纳入和排除标准筛选研究。
结果： 本系统综述纳入5项研究。入组年份为1990-2013年。总共335髋，平均年龄在43.5-47.2岁之间。平均随访时间为4-10.8年。大多数接受保髋手术的患者Tönnis骨关节炎分级为0-1级。关于>40岁患者与<40岁患者相比效果更好还是更差，存在相互矛盾的证据；尽管如此，>40岁组的大多数患者在PAO后获得了良好结局。PAO生存率因研究不同在67%-100%之间。并发症发生率因研究不同在2%-36%之间；不过，这些并发症均无持久影响。
结论： 40岁以上患者接受PAO治疗髋关节发育不良看起来可获得积极结局，尽管这些患者很可能经过选择，即无或极轻微骨关节炎、功能状态高且健康状况良好。对于40岁以上无髋关节关节炎的髋关节发育不良患者，应考虑PAO，但我们建议严格选择适应证。
HIP DYSPLASIA TREATED WITH PERIACETABULAR OSTEOTOMY IN PATIENTS OVER 40 YEARS OLD: A SYSTEMATIC REVIEW
Background: Hip dysplasia is a leading cause of hip osteoarthritis. While periacetabular osteotomy (PAO) is effective for relieving pain and dysfunction caused by hip dysplasia in adolescents and young adults, there is concern that patients over 40 years of age will have an increased risk of persistent dysfunction and need for total hip arthroplasty. Current available evidence for PAO in older adults is limited and there is no systematic review in the literature focusing on this topic. The current systematic review offers insight into the demographics, patient-reported outcome measure (PROM) scores, and hip survivorship from total hip arthroplasty in patients over 40 years older treated for hip dysplasia with PAO.
Methods: The review was conducted under the guidelines for the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Databases that were searched included PubMed, OVID Medline, SCOPUS, Embase, Cochrane Library, and clinicaltrials.gov. Studies were screened based on predetermined inclusion and exclusion criteria.
Results: Five studies were included in this systematic review. Enrollment years were 1990-2013. In total, there were 335 hips with mean ages between 43.5-47.2 years. Mean follow up was 4-10.8 years. Most patients that underwent hip preservation had Tonnis osteoarthritis grade 0-1. There was contradicting evidence whether patients >40 years did better or worse compared to <40 years; although, most patients in the >40 years group had good outcomes after PAO. PAO survivorship ranged from 67-100% depending on the study. Complications ranged from 2-36% of cases depending on the study; although, none of these complications had lasting effects.
Conclusion: Patients over 40 years old appear to have positive outcomes when treated for hip dysplasia with PAO, though these patients were likely selected for no to minimal osteoarthritis, high functional status, and good health. PAO should be considered for patients with hip dysplasia over 40 years old without hip arthritis, though we recommend very selective indications.
文献出处：O'Connor KP, Ince DJ, Clohisy JC, Willey MC. Hip Dysplasia Treated With Periacetabular Osteotomy in Patients Over 40 Years Old: A Systematic Review. Iowa Orthop J. 2024;44(1):105-112. PMID: 38919352; PMCID: PMC11195908.
文献3
用于成人髋关节发育不良的微创髋臼周围截骨术
译者 陶可
目的：采用微创入路进行髋臼周围截骨术（PAO），以实现髋臼位置的三维矫正。
适应症：青少年及成人的症状性发育性髋关节发育不良。
禁忌症：晚期髋关节骨关节炎、髋关节关节面不匹配。
手术技术：经微创入路进行髋臼周围截骨术。
结果：共39例患者接受了随访，随访时间为3.5年（范围：3-4.5年）。Wiberg外侧中心边缘角（LCEA）从16.1°（范围：7–24°）显著增加至30.5°（范围：25–37°）（p < 0.0001）；髋臼指数从13.2°（范围：2-25.3°）变为2.8°（范围：-3–13°；p < 0.0001）。平均手术时间为88分钟（范围：57-142分钟）。未发生严重并发症。
图1 骨盆前后位术前X线片（a左）显示了术前计划（b右）。计划将LCE角从术前的18°矫正至30°。
图2 所需截骨刀示意图：左：30°弯曲Ganz截骨刀，中：直形截骨刀，右：Lambotte截骨刀。
图3 患者仰卧于透射线手术台上，以便进行术中X线摄片。铺单时应确保能显露腹部及大腿近端区域。
图4 与传统PAO（髋臼周围截骨术）相比，该MIS-PAO（微创髋臼周围截骨术）技术的首要改良之处在于采用了“比基尼”式皮肤切口。该切口始于髂嵴前1/3段的外侧2 cm处，随后在髂前上棘（ASIS）的远侧转向内侧，并沿着皮肤皱褶（约在其近侧1 cm处）平行延伸至耻骨联合方向。在完成皮肤切口并分离皮下组织后，切开ASIS远侧覆盖于阔筋膜张肌（TFL）表面的筋膜，并沿肌纤维的纵轴向远侧延伸切开。术中需辨认股外侧皮神经（LFCN）并显露其走行。LFCN的走行路径往往直接位于手术入路范围内，因此在PAO手术过程中存在直接或间接损伤该神经的风险。为避免术中损伤，应尽可能将LFCN及其可见分支向内侧游离。MIS-PAO的其他改良措施还包括保留缝匠肌和股直肌的起点。这些改良措施减少了软组织创伤，并有望促进术后更快的康复。与切断缝匠肌的方法相比，上述技术可能存在增加LFCN损伤风险的弊端。切断缝匠肌后，可将LFCN在由缝匠肌和髂腰肌构成的“软组织套管”内向内侧游离。然而，值得注意的是，这种方法仅适用于走行路径有利且较为粗大的神经主干。对于那些跨越阔筋膜张肌内侧肌腹向外侧行进的细小分支，进行分离或向内侧游离则较为困难，甚至在某些情况下无法实现。
图5 在手术的后续步骤中，利用两个切口（a、b）显露四个截骨部位，并利用第三个切口显露髋关节：1. 用于髋臼上及髋臼后方截骨的髂腹股沟入路近端切口（a）；2. 用于坐骨及耻骨截骨的内侧切口（a、b）；3. 用于显露髋关节的外侧切口（a、b）。第一个手术切口（髂腹股沟入路切口）用于髋臼上及髋臼后方截骨（a）。该切口的建立步骤如下：将腹部肌群自髂嵴前部游离，在髂前上棘（ASIS）处切断腹股沟韧带，并使用Cobb骨膜剥离器将髂肌自髂窝向下至界线（linea terminalis）进行仔细的骨膜下剥离。在此操作过程中，髋关节保持屈曲位。
图6 第二手术入路可显露坐骨和耻骨。为显露坐骨，需将缝匠肌和股外侧皮神经向内侧牵开，同时将阔筋膜张肌向外侧牵开。随后，纵向切开覆盖于股直肌表面的筋膜 (a)。进行远端筋膜劈开（尤其是在筋膜较厚时）可降低软组织张力，并有利于进行坐骨上行截骨术。切开筋膜后，可见起自髂前下棘的髂囊肌及股直肌的肌纤维。随后，分离并向远端延伸这两块肌肉在髂前下棘处的间隙。将髂腰肌向内侧游离，并在其深面、耻骨表面放置尖头Hohmann牵开器，以将神经血管束向内侧牵开并加以保护。将股直肌向外侧游离，从而部分显露髋关节囊内侧。最后，在耻骨上方头侧放置钝头Hohmann牵开器，并在股骨颈周围的尾侧放置另一个Hohmann牵开器(b)。
图7 接下来的步骤中，将Cobb骨膜剥离器向坐骨方向推进，使其紧贴髋关节囊，置于髂腰肌与股直肌之间的间隙内。将一把弯形骨凿送入该间隙（a），并向坐骨方向推进（b）。操作时务必小心，避免穿破髋关节囊；否则骨凿可能误入关节，导致发生关节内截骨。
图8 采用保留后柱（dorsal pillar）的不完全坐骨截骨术，使用15 mm弯形骨刀由内向外进行操作（1–3c）。必须在透视的监测下进行截骨，以排除关节内穿透的风险（1–3b, e）。在截骨术前及术中，需反复拍摄严格的前后位（a.p.）及假侧位（false-profile，与手术台面成约 60° 角）影像，以便在两个平面上监测截骨的方向和深度（1–3b, e）。截骨操作始于髋臼下窝（infracotyloid fossa）——此处可通过骨刀尖端清晰触及——并向坐骨棘方向上行（1–3a, d）。若因关节囊意外破裂导致骨刀进入关节间隙，应使用长弯剪重新分离关节囊与肌肉之间的间隙。随后，沿剪刀引导插入骨刀，并再次确认其处于关节外位置。骨刀从坐骨内侧开始，沿骨皮质向外侧推进（1–3a）。在此阶段，外科医生必须注意坐骨神经的解剖学邻近位置，避免骨刀穿透关节或切断后柱。为避免坐骨外侧穿透及损伤坐骨神经，可将骨刀指向对侧肩部（1–3f）。内侧截骨应在距坐骨棘约1 cm处停止（1–3e, f）。坐骨外侧段明显变窄，意味着截骨段较短——这是一个无法仅凭透视清晰评估的关键细节（1–3e, f）。截骨完成后，骨刀应能在截骨部位内由内向外自由移动，不受骨质阻挡。若无法自由移动，可能存在骨桥，这会增加后续骨块松动（游离）操作的难度；因此，若有疑问，务必对这些区域再次进行截骨。
图9 在进行坐骨内侧截骨时，需将髋关节屈曲并内收，以克服软组织压力并将截骨刀定位在坐骨内侧。尽管在整个坐骨截骨过程中均存在损伤坐骨神经的潜在风险，但由于神经在解剖位置上紧邻骨骼，该风险在坐骨外侧截骨时最高。髋关节屈曲和内收会使坐骨神经更靠近坐骨；因此，在进行坐骨外侧截骨时，应将髋关节伸展并轻度外展，从而使坐骨神经松弛，并最大化其与坐骨之间的距离。
图10 此时已显露耻骨上支，并在其周围放置两把钝头Hohmann拉钩。将骨膜从骨面上剥离，并将Hohmann拉钩置于耻骨上支周围的骨膜下，以便在截骨过程中保护闭孔神经血管结构及“死亡冠”（corona mortis）。耻骨截骨在髂耻隆起内侧进行，截骨平面呈约45°倾斜（由前外侧向后内侧）；操作时先使用摆锯，最后改用15 mm宽的骨凿，以避免耻骨发生不可控的劈裂。为降低损伤神经血管结构的风险，在进行耻骨截骨及放置拉钩时，需将髋关节置于屈曲和内收位，从而使股部神经血管结构向内侧移位。若严格在钝头拉钩的保护下进行耻骨截骨，可降低损伤“死亡冠”以及闭孔动脉、静脉和神经的风险。拉钩必须始终保持与耻骨后方的接触，且截骨操作不得在拉钩的内侧或外侧进行。
图11 此时利用第一个髂腹股沟入路窗口进行髋臼上及髋臼后方截骨术。接下来的步骤是髋臼上截骨。在此过程中，需使用Cobb骨膜剥离器将外展肌群自髂骨翼外板仔细剥离（或进行隧道式分离），并使用Hohmann拉钩加以保护。操作时务必注意，避免Hohmann拉钩对外展肌群施加过大压力或造成损伤。
图12 髋臼上截骨术在髂前上棘（ASIS）及缝匠肌起点下方进行。随后，截骨线水平穿过髋臼，延伸至髂耻线外侧约1 cm处。若ASIS与髋臼顶之间的距离较短，截骨线应先在ASIS下方沿头侧-内侧方向行进1 cm，再按上述方式水平延伸。操作时须确保髋臼软骨顶与髋臼上截骨线之间保持足够的距离（约3 cm），这既有利于置入Schanz螺钉以进行移位和复位，又能确保螺钉固定的稳定性与牢固度。
图13 髋臼后方截骨术是在透视引导下进行的，其与髋臼上方截骨术的角度约为110°–120° (a)。操作时必须注意保留至少1 cm宽的骨桥，以免破坏髋臼后柱的完整性。这能确保后柱的连续性，并提供术后活动及负重所需的骨盆稳定性。该步骤必须在透视的监控下进行，以避免穿透至坐骨大切迹或髋关节腔内。因此，需利用透视反复获取严格的正位（AP位）及假侧位（False-profile view，与检查床平面成约60°角）影像，以便在两个平面上监测截骨方向，并排除截骨线进入关节腔的可能性(b)。为减轻坐骨神经张力并对其进行保护，建议将髋关节置于伸展位。图中蓝线标示髋臼上方截骨线，红线标示坐骨截骨线。
图14 完成这些截骨后，应使用椎板撑开器仔细松解髋臼骨块。坐骨截骨处和髋臼后方截骨处之间通常会残留骨桥。应使用弯曲的骨凿（a、b）将其凿断，骨凿也应在透视引导下放置（假侧位，与手术台面成约 60° 角），并在仔细撑开截骨部位后进行操作。所有截骨完成后，使用椎板撑开器和两枚 Schanz 螺钉完全松解骨块。建议在髂前上棘 (ASIS) 水平插入一枚 5 mm Schanz 螺钉，并在骨块上向上插入另一枚螺钉，（c、d）。这有助于使用“操纵杆”技术进行松解和重新定位。如果骨块无法自由内移、外移和旋转，则必须寻找残留的骨桥。对于青少年患者，通常还需要进行骨膜松解术。可将骨凿插入髋臼上部和髋臼后部截骨交界处，作为支点。髋臼复位至正确位置主要通过插入髋臼上部和髋臼后部截骨交界处的椎板撑开器来实现。使用椎板撑开器调整LCE角。两枚Schanz螺钉用于控制髋臼骨块的前倾角，并在必要时控制其屈曲和伸展。如果通过这些操作无法达到足够的覆盖，可将单钩插入耻骨外侧（先前已截骨）下方。近端牵引可使骨块向外侧旋转并向内侧移位。可通过外展腿部并向头内侧方向对大腿施加额外压力来辅助上述操作。
图15 髋臼重新定向是手术中最关键的步骤；必须严格避免矫正不足或矫正过度。重新定向方案是基于术前骨盆前后位（AP）X线片制定的，术中应尽可能精确地实施该方案。因此，建议拍摄标准化的术中骨盆前后位X线片以验证重新定向的效果。若无法做到这一点，则必须调整透视的位置，使投射影像尽可能与术前计划相符（a–c）。尾骨的投影应位于耻骨联合的中央，且其与耻骨联合的距离应与术前骨盆前后位X线片上所见一致（a–c）。闭孔影像应呈对称状，并尽可能与术前骨盆前后位X线片上的形态相似（a–c）。接下来，调整髋关节位置，使股骨头中心尽可能位于透视显示屏的中心（d–f）。重新定向的目标是实现以下组合：LCE角为30°（d）、负重区指数为正值（e，介于3°至13°之间）以及髋臼前倾。在髋臼生理性前倾的情况下，髋臼后缘应位于髋臼前缘及股骨头中心的外侧（f）。评估前后方覆盖是否充足的指标是“前后壁指数”。具体而言，沿平行于股骨颈轴线并穿过股骨头中心的线观察，髋臼前缘应与股骨头半径内侧三分之一处相交（f）；相应地，髋臼后缘的投影应位于股骨头直径的中三分之一处（f）。随后，使用两枚2.5 mm克氏针跨越髋臼上方的截骨线，对重新定向后的髋臼进行临时固定。
图16 为避免术后关节活动度受限或继发性股骨髋臼撞击，在髋臼骨块复位后及进行最终固定前，应检查关节的活动自由度，确保至少具备120°的屈曲度和30°的内旋度。一旦髋臼骨块复位至理想位置且活动度满足要求，即使用4.5 mm螺钉对骨块进行最终固定。通常使用3枚头侧螺钉；这些螺钉应经由髂嵴植入髋臼上方骨质内，分别位于外侧、中央和内侧位置。为获得最大稳定性，应选择尽可能长的螺钉，但螺钉尖端必须终止于负重软骨面或髋臼窝头侧至少5 mm处。对于肥胖患者或肌肉发达的男性患者，需使用4枚螺钉。若骨盆过于狭窄导致仅能植入2枚头侧螺钉，则需加用1枚水平向螺钉以增强稳定性；该螺钉由髂前下棘中心点出发，指向骶髂关节下部方向。螺钉植入过程需在透视监视下进行（a、b），以确认位置正确并排除螺钉误入关节腔的情况。
Minimally invasive periacetabular osteotomy for adult hip dysplasia
Objective: Performance of a periacetabular osteotomy (PAO) using a minimally invasive approach for three-dimensional correction of the acetabular position.
Indications: Symptomatic developmental dysplasia of the hip in adolescents and adults.
Contraindications: Advanced osteoarthritis of the hip, incongruence of the hip joint surfaces.
Surgical technique: A periacetabular osteotomy is performed via a minimally invasive approach.
Results: In total, 39 patients were followed up for 3.5 (3-4.5) years. The lateral center-edge angle of Wiberg increased significantly from 16.1° (7-24°) to 30.5° (25-37°) (p < 0.0001), the acetabular index changed from 13.2° (2-25.3°) to 2.8° (-3-13°; p < 0.0001). Mean duration of surgery was 88 (57-142) minutes. No major complications occurred.
文献出处：Georgi I Wassilew, Andre Hofer, Anastasia Rakow, Sebastian Gebhardt, Manuela Hoffmann, Viktor Janz, Alexander Zimmerer. Minimally invasive periacetabular osteotomy for adult hip dysplasia. Oper Orthop Traumatol. 2022 Aug;34(4):275-294. doi: 10.1007/s00064-022-00771-w
来源：304关节学术
作者：304关节团队
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