案件背景

2025年6月、7月、8月，投保人赵女士以自身为被保险人，先后向某大型人寿保险公司投保三份重大疾病保险，三份保单的轻症疾病保险金额分别为3万元、5.8万元、13万元，合计21.8万元。

2026年1月，赵女士因反复咳嗽、夜间打鼾前往当地医院就诊，经多导睡眠监测检查，呼吸暂停低通气指数（AHI）为32.6次/小时，达到重度标准，诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

后，赵女士向保险公司申请理赔，遭一口回绝。

保险公司拒赔的理由是：

保险合同对“较严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）”的定义，除须经多导睡眠监测仪明确诊断外，还要求满足以下“两项”条件：

1️⃣ 必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；

2️⃣ 必须提供睡眠测试的医学证明，显示AHI>30且夜间血氧饱和平均值<85。

保险公司认为，赵女士确诊的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”与合同约定的“较严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）”不属于同一疾病，且其最低血氧饱和度不符合合同约定的小于85%的条件，拒赔。

⚖️ 判决结果：

▪️保险公司支付轻度疾病保险金 218,000元，并支付迟延赔付利息损失；

▪️保险公司退还已扣划的保险费 7.28万元，并支付迟延退还保险费的利息损失；

▪️保险公司豁免三份保单自确诊之日起的剩余各期保险费；

▪️ 案件受理费由保险公司负担。

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