心梗、脑梗过后，医生让病人每天一片小剂量阿司匹林，一吃就是很多年。于是不少中老年人想：既然它能防血栓，我还没得病，提前吃上岂不是更好？
现在的答案是：没得过心脑血管病的人，大多数不建议为了预防天天吃。60 岁以上的人，美国预防服务工作组明确建议不要新开始吃；40 到 59 岁的人，只有心血管风险偏高、出血风险又不高的，才值得和医生商量。
同一片药，对得过病的人是保命药，对没得过病的人却常常得不偿失。
一片药为什么能管好几天
血管内壁一旦破损，血小板会赶过去聚在一起，把破口堵上。血小板聚集要靠一种信号分子，叫血栓素 A2。血小板用一种叫环氧化酶 1（COX-1）的酶来合成它，合成出来再去招呼更多血小板过来抱团。
阿司匹林会把 COX-1 的活性位点永久封住。普通细胞封住了还能重新造酶，血小板没有细胞核，造不出新的酶，这片血小板在剩下的寿命里都合成不了血栓素 A2。所以阿司匹林在血液里很快就代谢掉了，抗血小板的效果却能维持好几天，要等骨髓造出新的血小板才慢慢恢复。
冠心病的心梗、多数脑梗，都是动脉里的斑块破了，血小板在破口上越聚越多，最后把血管堵死。阿司匹林把这一步拖慢，血栓就更难长到堵死血管的程度。
出血的风险从哪来
COX-1 不只在血小板里干活。胃黏膜也靠 COX-1 合成前列腺素，前列腺素让胃壁分泌黏液和碳酸氢盐、维持黏膜下的血流，相当于给胃壁铺了一层不怕胃酸的保护层。
阿司匹林吃进去，胃里的前列腺素也跟着减少，保护层变薄，胃酸就容易把黏膜蚀出糜烂和溃疡。溃疡一旦碰到血管，血小板本来该去堵口，这时又聚不起来，出的血就更难自己止住。
很多人以为吃肠溶片就能躲开这个问题。肠溶片能减少药片在胃里直接刺激黏膜，可阿司匹林吸收进血以后，照样会抑制全身的 COX-1，胃黏膜的前列腺素一样会少。后面要讲的 ASPREE 试验，用的就是每天 100 毫克肠溶片，大出血照样增加。
一边是少一些血栓，一边是多一些出血，两头用的是同一个机制，没法只要好处、不要代价。
同一片药，为什么两类人算出两种账
阿司匹林的效果，要看两个数相减：少掉的心梗脑梗，减去多出来的大出血。
牛津大学一个协作组在 2009 年汇总了两类试验的原始数据。一类是一级预防，也就是没得过病的人，6 项试验、约 9.5 万人；一类是二级预防，已经得过心梗、脑梗的人，16 项试验、约 1.7 万人。
一级预防的人，每年发生严重血管事件的比例，吃阿司匹林是 0.51%，不吃是 0.57%，相对少了 12%，每年绝对只少了 0.06 个百分点。二级预防的人，同样的比例是 6.7% 对 8.2%，每年绝对少了 1.5 个百分点，是一级预防的二十多倍。
相对风险降低的幅度差不多，绝对获益差了一个数量级，原因在于起点。得过心梗的人，血管里已经有容易破的斑块，每年再出事的风险本来就高，阿司匹林能挡下的事件就多。没得过病的人，每年出事的风险本来就低，同样按比例打个折，能挡下的人数就很少。
出血的风险却不会跟着起点变低。一级预防试验里，胃肠道和其他颅外大出血每年是 0.10% 对 0.07%。协作组还发现，冠心病的主要危险因素，同时也是出血的危险因素。年龄大、血压高的人，心梗风险高，出血风险也高。为什么会重合，这项分析没有解释；一种可能是年龄和高血压同时损伤了小血管，这一条属于推测，没有在试验里检验过。想靠阿司匹林防病的人，往往正好也是更容易出血的人。
没病的人吃，大规模试验算出了什么
2019 年《美国医学会杂志》发表的一项荟萃分析，汇总了 13 项一级预防随机试验、164225 人，参与者年龄中位数 62 岁。上面这张图来自原文 Fig. 1，三个框分别标出心血管事件、全因死亡和大出血。
心梗、脑卒中和心血管死亡加在一起，吃阿司匹林的人风险比是 0.89，也就是少了 11%；原文摘要给出的绝对风险降低是 0.38%（图里另一种算法是 0.41%），大约每 265 人吃药，少 1 个人出事。大出血的风险比是 1.43，绝对风险增加 0.47%，大约每 210 人吃药，多 1 个人大出血。
全因死亡的风险比是 0.94，95% 可信区间 0.88 到 1.01，跨过了 1，没有看出能让人活得更长。
对没得过病的一般人群来说，防住的心血管事件和多出来的大出血，数量在同一个级别。大出血不是小事，消化道大出血要输血、住院，颅内出血可能致残。少一次心梗、多一次大出血，算不上划算。
七十岁以上的人，出血的账更重
年纪越大，心血管风险越高，按理说吃阿司匹林更该有用。ASPREE 试验专门回答了这个问题。
它在澳大利亚和美国招募了 19114 名没有心血管病、没有痴呆、生活能自理的老人，大多数在 70 岁以上，年龄中位数 74 岁，随机分成每天 100 毫克肠溶阿司匹林和安慰剂两组，中位随访 4.7 年。
心血管事件每 1000 人年分别是 10.7 和 11.3 次，风险比 0.95，95% 置信区间 0.83 到 1.08，没有看出差别。大出血每 1000 人年是 8.6 和 6.2 次，风险比 1.38。折算成比例，吃药组 3.8% 的人发生大出血，安慰剂组是 2.8%，下面的图标图把它画成了每 100 人里的人数。
还有一个出乎研究者意料的结果：吃阿司匹林的一组全因死亡反而略高，风险比 1.14，95% 置信区间 1.01 到 1.29，多出来的死亡主要是癌症死亡。研究者自己在论文里写明，这个结果和以往研究不一致，要谨慎解读。它不能说明阿司匹林致癌，只能说明在健康老人身上，看不到吃药换来的好处。
老人吃了没得到心血管上的好处，出血却多了，这是 60 岁以上不建议新开始吃的主要依据。
为什么以前推荐，现在不推荐了
二三十年前，不少医生会建议中老年人吃阿司匹林预防心梗。早年的几项大试验确实看到了心梗减少。
后来的试验结果越来越弱，一种常见的解释是起点变了。今天高血压、高血脂的人多数在吃降压药和他汀，吸烟的人也少了，没得过病的人基础风险比几十年前低，阿司匹林能再多挡下的事件跟着变少，出血的风险却还在。这个解释合乎逻辑，但没有试验直接证明，属于研究者的推断。
指南改口，是因为证据和人群都变了，以前的建议在当时有它的依据。当年的建议放在今天照搬，就有些刻舟求剑。
哪些人该吃，哪些人不必
上面的决策图按美国预防服务工作组 2022 年的推荐画成，只用来理解思路。
已经得过心梗、脑梗，或者放过支架、做过搭桥的人，属于二级预防，阿司匹林的获益明确。医生开了，就不要因为看到「阿司匹林不推荐」的消息自己停药，停药前一定先问开药的医生。
没得过心脑血管病、60 岁以上的人，工作组不建议新开始吃阿司匹林做预防，推荐等级是 D。
40 到 59 岁、10 年心血管风险在 10% 以上、出血风险不高的人，工作组认为净获益很小，吃不吃由本人和医生一起决定，推荐等级是 C。10 年风险要用血压、血脂、血糖、吸烟等数据算出来，不是凭感觉估。
有胃溃疡、出过血，或者正在吃抗凝药、激素、止痛药的人，出血风险更高，一般不会用阿司匹林做预防。
已经为了预防吃了多年、又没得过病的人怎么办？这要看年龄、出血风险和当初为什么开，因人而异，最好拿着体检和用药清单问一次医生，再决定继续还是停。
得过病的人吃阿司匹林，挡下的血栓远多于带来的出血；没得过病的人，两头的数常常差不多，这时候不吃，也是有依据的选择。
参考来源
US Preventive Services Task Force. JAMA 2022 (Aspirin for primary prevention of CVD)
Zheng SL, et al. JAMA 2019
McNeil JJ, et al. N Engl J Med 2018 (ASPREE)
Antithrombotic Trialists' Collaboration. Lancet 2009
AI 辅助整理，作者审核；内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。
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