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林进教授深度解读RA诊疗痛点及实践解决路径。
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床特征的自身免疫疾病，是我国人群致残的重要原因，我国患者总数超过500万[1]。尽管近年靶向治疗手段不断丰富、诊疗理念持续更新，但临床中仍普遍存在早期识别率低、达标治疗不足、长期管理不规范等痛点，提升规范化诊疗水平、优化患者长期预后仍是临床工作的核心目标。
近日，“医学界”特邀 浙江大学医学院附属第一医院林进教授，结合数十年风湿免疫疾病诊疗与学科建设经验，围绕RA早期诊断难点、长期管理策略、靶向药物临床价值及基层诊疗提升等话题展开深度分享，为一线临床医生传递实用诊疗经验与实践思路。
早识别、早干预、早达标：多维度发力，破解RA诊疗现实难点
林进教授指出，RA是临床上的“大病”，其最大危害在于关节侵蚀和残疾。要提升达标率、降低致残风险，必须把眼光前移到疾病初始阶段的早期诊断，并贯穿后续达标治疗和长期管理。
然而，当前我国RA早期诊断与早期达标治疗仍面临多重难点。疾病方面，部分患者起病隐匿、症状不典型，容易与骨关节炎、痛风等其他关节疾病相混淆。医疗方面，风湿免疫专科医生队伍整体不足，患者若未及时就诊于风湿免疫科，基层医疗机构对早期RA的认知有限，就难以实现早期筛查和规范转诊。患者方面，部分患者认为“不痛就好了”，自行停药，甚至不再随访，导致达标率低、随访依从性差；药物经济学因素同样不可忽视，部分患者因经济原因不愿或无法长期服药，这些都直接影响达标率。
林进教授强调：“RA的核心表现是关节肿胀和疼痛，尤其以小关节、对称性受累为特点，手指、手腕、足趾等部位最为常见，部分患者伴有晨僵。尽管分类标准中强调晨僵大于60分钟才有意义，但临床上晨僵大于30分钟就应引起警惕并进行筛查。筛查中应重视类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等特征性自身抗体，以及肌骨超声。通过肌骨超声发现滑膜炎，是早期诊断RA非常关键的核心点。”
在达标治疗方面，林进教授表示，RA患者一旦确诊，就应尽早启用标准的改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，而不能仅用止痛药控制症状。治疗过程中要按时评估疾病活动度，确保达到足够的稳定性后，才可考虑减药。整个治疗策略的核心目标，始终是控制炎症、减少残疾、改善长期预后[1]。
规范长期管理：稳达标、慎减停，保障患者长期预后
对于已经达标的患者，维持治疗同样关键。林进教授强调：“所谓达标，是指达到临床缓解或低疾病活动度后，要维持原有治疗方案至少6个月，才可在后续随访中考虑调整药物。任一阶段的方案调整，均需以疾病状态稳定至少6个月为前提；必要时可结合超声、X线等影像学检查，力求实现影像学缓解或影像学稳定，这是更高层级的达标治疗目标。”
药物减停方面，RA通常需要终身服药，不建议完全停用所有药物。临床中每3~6个月评估一次，病情稳定6个月以上可逐步减少药物：若患者使用非甾体抗炎镇痛药，可考虑停用；若联合多种DMARDs，可减少部分药物，最终以一种或一种以上DMARDs终身维持，一般推荐以甲氨蝶呤为代表的DMARDs进行长期维持治疗[1]。林进教授提醒，减药过程需密切监测疾病活动度，一旦出现复发迹象应及时恢复治疗，避免因过早减药导致病情反复。
创新赋能基层：国产高选择性JAK1抑制剂重塑RA诊疗实践
谈及RA药物治疗演变，林进教授回顾，从最早的糖皮质激素，到甲氨蝶呤、青霉胺等传统药物，再到近20年来精准针对细胞因子和炎症介质的生物制剂，如肿瘤坏死因子拮抗剂，以及JAK激酶抑制剂，RA治疗手段不断丰富。
JAK抑制剂具有独特优势：其一，口服给药便捷，无需静脉或皮下注射，患者无需频繁往返医疗机构，占用医疗资源少，在疫情等特殊情况下也可自行获取；其二，总体安全性较好，无注射部位局部反应，且起效迅速，硫酸艾玛昔替尼片等高选择JAK抑制剂口服后约2周即可起效[2]；其三，长期使用可明显改善RA患者的骨髓水肿、滑膜炎症，延缓骨质破坏[2,3]。林进教授同时指出，JAK抑制剂通常需要与甲氨蝶呤为代表的DMARDs联合使用，也可在患者对甲氨蝶呤等化学合成DMARDs无法耐受或应答不佳时加用。
作为国内自主研发的高选择性JAK1抑制剂，硫酸艾玛昔替尼片专注于抑制JAK1激酶，对JAK3、TYK2等其他JAK家族亚型抑制作用弱，因此相关不良反应发生率低[2]。林进教授认为，由于高效且经济性更佳，硫酸艾玛昔替尼片让更多基层患者有机会接受规范靶向治疗；口服剂型在基层应用便捷，在药店、基层医院均可获取，有助于广大RA患者长期治疗，并改善治疗依从性，更好的达标。
治疗手段的创新为RA诊疗提供了有力武器，而诊疗体系的下沉则是让更多患者获益 。林进教授介绍，风湿免疫科是内科学中最年轻的学科之一，近年来国家倾注了大量人力和物力推动学科建设。在曾小峰教授带领的中华医学会风湿病学分会和中国医师协会风湿免疫科医师分会推动下，基层风湿病医生培养已持续十余年。2019年，国家卫健委相关文件明确指出，具备条件的三级综合医院原则上应设立独立的风湿免疫科，鼓励有条件的二级综合医院和其他类别医疗机构设立独立的风湿免疫科。在这一政策指引下，林进教授带领浙江省风湿免疫学科开展“一市一科一中心”建设，基本实现每个县级市均有专职从事风湿免疫诊疗的人员，有条件的地区还设立了独立的风湿免疫专科；同时设立专门的第三方检测中心，或依托上级医院作为区域检测中心，覆盖自身抗体及相关生物标志物检测。
林进教授回忆，2008年浙江省风湿免疫专科队伍规模仍位居全国倒数第二；到2026年5月，在杭州举办的中华医学会风湿病学分会第五次全国风湿免疫从业人员调研中，浙江省风湿免疫专科队伍已跃居全国第二。
尽管发展迅速，基层诊疗仍面临不少现实问题：风湿免疫专科医师数量仍存在缺口，受医保支付、DRGs与CMI等政策影响，部分医院内科学科发展遭遇瓶颈，部分专科难以独立建制；社区层面仍缺乏专职风湿免疫诊疗人员。为此，浙江省依托县级及以上三级医院，将社区中接触风湿免疫病、关节痛、关节炎患者较多的医师集中起来，每年开展1~2次专项培训，帮助其掌握风湿免疫病的识别指征与筛查流程，涵盖自身抗体检测、关节病变评估、内脏受累识别及向上级专科转诊的指征与流程。患者经上级医院明确诊断、制定治疗方案后，可转回基层医疗机构接受后续维持治疗与长期管理。
林进教授特别提到，目前多种抗风湿药物已纳入国家基本药物目录，基层医疗机构均可配备，且患者在基层取药的医保自付比例更低。临床可建立双向转诊模式：患者在基层取药并接受日常管理，每3个月前往上级医院进行一次达标评估，调整治疗方案后返回基层继续治疗。这一模式不仅能让患者获得更连续、便捷的诊疗服务，也能让基层医师在全程管理患者的过程中得到实践锻炼，精准掌握疾病早期表现、诊断要点、治疗原则、转诊时机与方案调整策略。
对于RA的治疗目标，不仅是临床症状缓解，更要追求影像学缓解与关节功能恢复。影像学评估可通过X线、超声和磁共振完成，常规X线检查可在基层医院完成；康复方面，由康复专科医师对基层临床医师进行规范化培训与实操指导，帮助基层医师掌握风湿免疫病患者的基础康复指导方法，遇到复杂问题再向上级转诊。
林进教授表示：“浙江省风湿免疫专科队伍从全国倒数第二跃升至全国前列，正是规范化人才培养、双向转诊体系建设与基层服务能力提升共同作用的成果。希望未来队伍建设向更精、更专的方向发展，惠及更多关节炎与风湿免疫病患者。”
总结
此次访谈中，林进教授强调，RA诊疗的关键在于早识别、早干预、早达标和长期维持。以硫酸艾玛昔替尼片为代表的国产高选择性JAK1抑制剂，为RA患者提供了高效、安全、便捷的口服靶向治疗新选择，也在提升基层诊疗可及性、改善患者长期治疗依从性方面具有重要价值。未来，随着规范化诊疗持续下沉、双向转诊体系不断完善、中国人群真实世界证据不断积累，更多RA患者有望实现临床缓解与长期功能获益。
专家简介
林 进 教授
主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科科主任
中国医师协会风湿免疫科医师分会副会长
中国医师协会风湿分会风湿病慢病管理学组组长
浙江省医师协会风湿免疫科医师分会会长
浙江省医学会内科学分会候任主任委员
中华医学会内科学分会委员
中国女医师协会风湿免疫专委会副主任委员
中国老年医学学会风湿免疫学分会副会长
亚太生物医学会风湿免疫专委会副主任委员
海峡两岸医药交流协会风湿分会肌少症学组组长
中华风湿病杂志编委
参考文献：
[1]国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(北京协和医院),中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会,等. 2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2024,63(11)：1059-1077.
[2]Liu J, Jiang Y, Zhang S, et al. Ivarmacitinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with moderate-to-severe active rheumatoid arthritis and inadequate response to conventional synthetic DMARDs: results from a phase III randomised clinical trial. Annals of the Rheumatic Diseases. Published Online First: 27 November 2024.
[3]Data from SHR0302-301 Summary&Figures.
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