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退热旨在改善患儿舒适度，选药需兼顾疗效与脏器安全。
发热是儿科最常见的急性症状之一，本质是机体在致热原刺激下，下丘脑体温调定点上移的主动防御反应，适度发热有助于免疫清除病原。但当体温过高或患儿出现烦躁、哭闹、进食减少时，退热干预即成为必需。长期以来，临床评价常以“降温速度”为核心，导致用药指征把握不严、重复或联合用药等不合理现象。近年国内外指南理念已显著转变——退热的终极目标不是将体温强行降至正常范围，而是缓解发热带来的不适感，改善患儿整体舒适度，同时规避药物风险。在这一新理念下，退热药的选择需综合考量患儿年龄、体重、基础疾病、脱水状态及合并症状等因素。对乙酰氨基酚与布洛芬虽同属一线推荐，但作用机制、外周影响和适用边界泾渭分明。本文将从理念更新、药物对比和临床决策三个维度，为儿科同道梳理个体化用药路径。
发热管理的新理念：退热不是终点，舒适才是目标
发热是机体对抗病原体的正常防御反应，对免疫系统激活有一定积极作用。但持续高热会增加代谢消耗，并可能使患儿出现烦躁、哭闹、食欲下降、睡眠障碍等不适表现。2016年《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》[1]明确指出：儿童腋温≥38.2℃，或因发热出现了不舒适和情绪低落，均应及时用药退热。2026年《儿童发热全程管理专家共识》[2]进一步强调了“发热全程管理”理念——发热管理不应止于退热，而应贯穿病情评估、病因识别、规范用药、家庭护理等全过程。这意味着，退热的目标不仅是降低体温读数，更重要的是缓解发热带来的不适感，改善患儿的整体状态——包括减少烦躁、改善活动和喂养、提升睡眠质量。以患儿为中心的发热管理，要求临床决策同时关注“体温”和“舒适度”两个终点。
当前国内外权威指南一致推举对乙酰氨基酚和布洛芬为儿童退热的“主力军”[1,3]。
两者退热效果与总体安全性旗鼓相当——2016年《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》明确指出两者退热效果和安全性相似[1]；2013年WHO《儿童常见疾病管理指南》[4]及2019年NICE指南《5岁以下儿童发热评估和初步管理》[5]同样推荐两者作为发热不适儿童的一线选择；2021年意大利儿科医师联合会发布的共识亦明确指出，对乙酰氨基酚和布洛芬在疗效方面没有差异[6]。2020年发表于《JAMA Network Open》的一项高证据等级荟萃分析进一步为此提供了量化支撑——该研究纳入了19项临床研究、覆盖超过24万名2岁以下儿童，结果显示对乙酰氨基酚与布洛芬在用药后<4小时及4～24小时的退热效果均无显著差异[7]。在起效速度方面，口服对乙酰氨基酚后约27分钟即可达到血药浓度峰值[8,9]，给药30分钟后患儿体温即获得显著降低[10]。尽管疗效相当，但两者在作用靶点和药理学特性上却泾渭分明。
从分子层面来看，环氧化酶（COX）存在COX-1和COX-2两种亚型。COX-1为结构型酶，在胃黏膜、肾脏和血小板中稳定表达，负责维持组织灌注和保护性前列腺素的合成；COX-2则为诱导型酶，在炎症刺激下由免疫细胞大量表达，介导发热和疼痛信号。对乙酰氨基酚因其分子结构的特殊性，对中枢神经系统的COX具有较高的亲和力，且能通过血脑屏障有效富集于下丘脑区域，从而选择性抑制中枢前列腺素合成对外周组织而言，其在生理pH环境下对COX-1和COX-2的抑制作用极为微弱[11,12]，这解释了对乙酰氨基酚为何具备解热镇痛作用却基本不损伤胃黏膜、不影响血小板功能。常规剂量下不良反应少见。
布洛芬作为非甾体抗炎药（NSAID），通过非选择性抑制COX-1和COX-2，全面阻断前列腺素合成。其退热作用较强且持久（可达6～8小时），抗炎效果优于对乙酰氨基酚。然而，这把“双刃剑”的代价在于外周COX被同步抑制，可能诱发胃肠道不适，严重时可致消化道出血或急性肾损伤。
特殊人群用药：肾功能异常、胃肠道不适患儿如何抉择？
上述机制差异表明，对乙酰氨基酚外周无COX抑制，而布洛芬外周作用显著，这决定了两者在特殊人群中的适用边界截然不同，用药需要更精细的个体化评估，不能简单套用常规方案。
肾功能异常或脱水风险患儿
儿童肾脏处于持续发育阶段，对血容量波动和肾毒性药物的代偿能力本就有限。急性胃肠炎伴脱水、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎等疾病，本身即可导致肾前性血流量减少或肾实质损伤。此时若给予布洛芬，可能过度抑制肾脏局部前列腺素的扩血管作用，诱发肾血管收缩、滤过率下降，甚至加重急性肾损伤。
国内外多个指南对此已有明确警示。《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》（2020年）[3]指出，肾功能损伤达中度及以上异常，或已存在肾功能不全伴发热的患儿，应禁用布洛芬，必要时可选用对乙酰氨基酚。这提醒我们：即便短期、常规剂量使用布洛芬，在脱水或血容量不足背景下，肾损伤风险依然不容小觑。而对乙酰氨基酚因不抑制外周COX、不影响肾脏血流动力学，在此类患儿中具备明确的替代优势。
胃肠道不适伴发热患儿
研究显示，胃肠道感染是儿童第二大发热病因（占31.87%），仅次于呼吸道感染[13]。当患儿合并腹泻、呕吐或明显胃肠不适时，布洛芬可能进一步刺激黏膜，加重症状甚至诱发消化道损伤。对乙酰氨基酚对胃等外周组织无抑制作用，胃肠道安全性更高，自然成为这类患儿的优选[1,3]。
其他特殊人群
心力衰竭/心功能不全、出血性疾病或水痘患儿，同样建议优选对乙酰氨基酚，以避免布洛芬可能加重的体液潴留、出血倾向或皮肤软组织感染风险。需特别强调的是：2月龄以下婴儿禁用任何解热镇痛药[1,3]。
剂型选择与常见误区：临床实操要点
依据《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议》指示[14]，在临床选用解热镇痛药时，应考虑患儿年龄特点，选择适合的剂型。
口服是儿童退热的首选给药途径。混悬剂型因药物分布均匀、稳定性佳、粒径细而易于吸收，便于精准给药和分剂量调整，患儿接受度也更高。6岁以下儿童优先选择混悬滴剂或混悬液，这一推荐兼顾了不同年龄段患儿的吞咽能力和给药依从性，体现了儿科用药精细化管理的原则。其中3岁以下婴幼儿更推荐混悬滴剂（药物浓度高、给药体积小，便于喂服），3岁以上儿童可选用混悬液或滴剂。在具体药物选择上，对乙酰氨基酚适用于≥2月龄患儿，单次剂量15 mg/kg，两次用药间隔至少6小时，24小时内不超过4次；布洛芬适用于≥6月龄患儿，单次剂量10 mg/kg，间隔6～8小时，24小时内不超过4次。需强调的是，给药剂量应遵循体重优先、兼顾年龄的原则——当年龄推荐剂量与体重计算剂量不一致时，按体重计算更为准确，但年长儿童总剂量不应超过成人常规用量[14]。
另外，临床实践中需警惕三大常见误区：不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用，两者联用无显著临床获益反而增加肝肾与胃肠道不良反应风险；避免与含解热镇痛药成分的复方感冒药合用，防止重复用药导致药物过量中毒；不可短期内重复用药，若退热药使用后高热不退，需间隔4～6小时（视具体药物而定）方可再次用药，期间应重点针对病因进行处理而非盲目追加退热药剂量[3]。
药物过量处理方面，对乙酰氨基酚中毒有特效解毒剂N-乙酰半胱氨酸，8～10小时内给药可显著降低肝毒性；布洛芬中毒无特效解毒剂，以对症支持治疗为主，无救治能力时需稳定生命体征后及时转诊。
■ 结语
综上所述，儿童发热退热治疗的核心并非简单“降体温“，而是以改善患儿舒适度为目标，在明确用药指征的前提下，结合年龄、体重和基础疾病状态进行个体化选择。对乙酰氨基酚和布洛芬均为一线推荐药物，疗效相当，但前者因其中枢选择性作用机制，在低月龄（≥2月龄）、肾功能异常、脱水风险、胃肠道不适、心功能不全及出血性疾病等特殊患儿群体中具有更广的适用人群和更高的安全性。临床决策应突破“退热即用药”的惯性思维，将脏器保护纳入综合考量，在安全与有效之间为每位患儿找到最优平衡点。
参考文献：
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[14] 刘小会，季兴，胡利华，等. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议[J]. 中华实用儿科临床杂志，2022, 37(9): 653-659.
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