（来源：安徽网）
转自：安徽网
地处安徽省怀宁县西南边陲的雷埠乡，青壮年大量外出务工，留守老人多、群众居住分散。过去，家庭医生签约面临 “签而不约、约而不行” 的现实难题，村卫生室服务松散，慢病患者存在断药、失访、病情失控等风险，群众就医多往县城跑，医保基金运行压力较大。近年来，雷埠乡卫生院坚持以群众健康需求为导向，把家庭医生签约服务作为基层医防融合的重要抓手，从慢病闭环管理、留守群体上门关爱、激活村级服务网底三个维度创新实践，推动签约服务从 “纸上签字” 转向 “落地履约”，走出一条偏远乡镇基层医疗卫生高质量发展新路子，实现群众得实惠、医院得发展、医保减负担的多方共赢局面。
慢病管理提质：从 “免费发药” 到精准闭环守护
高血压、糖尿病是困扰乡村老年群体最突出的慢性病，断药、随访缺位极易引发病情恶化。依托安徽省高血压、糖尿病 “两病” 规范化管理试点机遇，雷埠乡卫生院在怀宁县率先推出慢病患者免费用药惠民举措，累计为辖区慢病患者免费发药近 2000 人次，减免医药费用 13 万元，实实在在减轻农村慢病群众用药负担。
惠民不等于简单 “发福利”，该院建立起精细化慢病闭环管理机制，将免费用药政策和家庭医生随访履约深度绑定。针对血压、血糖控制平稳的签约患者，按医保政策开具最长 12 周长处方，减少群众来回奔波；需要调整用药方案的患者，单次开药严格控制在 4 周以内，必须经过家庭医生面诊评估之后，才能继续享受药费减免，倒逼患者主动参与随访，让家庭医生能够及时捕捉指标异常，做到早发现、早干预、早治疗。
针对外出务工家庭留守老人购药难痛点，卫生院创新打造 “慢病微信群线上服务 + 快递寄药” 便民模式，工作人员线上登记、审核、备药、邮寄，年均为在外务工家庭寄药近 100 人次，做到 “人在外，药不断，病可控，随访不脱节”。同时推动健康筛查关口前移，遴选依从性较好的签约家庭，投放具备房颤检测功能的电子血压计、检测血糖尿酸的智能血糖仪，搭建 “邻里健康自测点”，构建 “群众自助 + 邻里互助 + 医生指导” 的慢病防控微网格，用低成本织密基层早期风险筛查网络，把慢病防控阵地延伸到村民家门口。一系列举措之下，群众就医依从性持续提升，越来越多群众选择留在乡内就诊，医保资金支出较上一年减少近 190 万元，扭转医保资金连年亏损的旧局面。
服务阵地下沉：把诊室搬进群众堂屋，做实留守群体健康关爱
雷埠乡常住人群以留守老人、儿童为主，看病就医的难点不在没有医疗机构，而在部分群众出行不便，很难主动走进卫生院诊室。为此，雷埠乡卫生院转变服务思路，变 “群众跑医院” 为 “医生跑农户”，把诊室搬到百姓堂屋里，开展常住人口全覆盖入户走访，扎实推进年度重点人群健康随访履约工作。医护人员换上彩色工装，走村入户开展签约随访，如同乡亲身边的 “家里人”。
每敲开一户家门，医护人员掏出便携血压计、血糖仪，现场开展体格检查，解读检测数据，细致讲解慢病用药、日常养护知识。走访中同步用乡音宣讲医保政策、老年健康福利，送上印有 24 小时热线的便民联系卡和健康科普手册，详细记录群众用药需求、专科就诊期盼。白天收集到的群众诉求，晚间第一时间录入电子台账，建立动态更新的健康需求清单，构建起 “群众点单、卫生院接单、闭环办结反馈” 的服务链条。群众急需的慢病药品，通过集采优先备货；群众期盼专家问诊，主动对接县级医院专家下乡义诊、村级坐诊；针对常年卧床、重度失能高龄老人，携带全套体检设备上门开展免费体检，协助符合条件群众办理家庭病床，建立一人一档动态健康档案，让特殊群体足不出户享受完整医疗服务。
针对老年健康管理，该院落实 “体检次日送达报告、纸质报告入户、一对一当面解读、个性化健康指导” 工作机制。高龄、失独、残疾、行动不便老人可以享受免费专车接送体检，重度失能人员直接上门体检；体检取消空腹要求后，贴心为老人准备营养早餐与热水。辖区老年人体检覆盖率稳定保持 100%。卫生院食堂坚持成本价供餐，住院患者一餐仅收取 5 元，保障留守住院老人就餐无忧。电话回访数据显示，群众就医满意度达到 98%。脚下沾满泥土，心中装着百姓，上门随访丈量出基层医务工作者和群众之间的连心路，让留守关爱不再停留在口号之上。
院村一体赋能：激活村级网底，打通签约服务 “最后一公里”
家庭医生签约服务能不能落地见效，村级卫生室是关键网底。过去雷埠乡村卫生室普遍存在业务松散、公卫工作落实敷衍的问题，签约服务 “最后一公里” 梗阻突出。雷埠乡卫生院确立 “院强则村强、院村一体” 发展理念，将全体村医纳入家庭医生签约服务团队，常态化开展业务培训、现场督导、绩效考核，实行卫生院与村卫生室一体化管理。规范化管理带动村医合法收入稳步提高，劳动价值得到认可，彻底激活村医干事创业内生动力。全乡 8 家村卫生室实现从 “被动应付” 向 “主动上门、精细服务” 的转变，随访、健康宣教、慢病管理、入户履约等工作主动落实，家庭医生签约服务真正扎根村级阵地。
在做强村级网底的同时，积极推动县级医疗资源下沉落地。依托县级专家工作室资源，引进县人民医院肾内科、县中医院康复科专家，每周固定到乡卫生院坐诊、查房、带教，让当地群众在家门口就能够享受到县级同质化诊疗服务。院内中医馆聚焦农村高发慢性腰腿痛，提供简便验廉的中医诊疗，受到群众广泛欢迎。曾经病房功能薄弱的卫生院，如今能够收治慢性心衰、骨折保守治疗、肿瘤终末期安宁疗护以及家庭病床慢病患者，不少群众舍近求远慕名前来就诊。
从昔日门庭冷清、群众信任度低、考核指标垫底的薄弱基层卫生院，成长为群众主动选择、职工引以为豪的基层医疗阵地，雷埠乡卫生院的蝶变，正是家庭医生签约服务提质增效的生动缩影。基层医务工作者扎根偏远乡土，守得住清贫、扛得住压力，把签约从一纸协议，转化为一次次上门、一次次随访、一份份贴心守护，用实干践行 “群众健康守门人” 的使命担当，为推进乡村振兴筑牢坚实的健康根基。
（司雨林 何翔珍）
责任编辑：程志红
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