1. 同样都是膝盖疼，走法完全不一样
上周接连来了两位患者，都是膝盖疼，但表现完全相反。
一位说：“冯主任，我早上起来膝盖有点僵，走几步活动开了反而舒服了，但走多了又不行了，得歇歇再走。”
另一位说：“我不动还好，一动就疼，越走越疼，走一步疼一步，根本迈不开腿。”
两个人坐下都跟我说膝盖疼，但一个走开了能缓解，一个越走越重。我给他们分别做了查体，发现第一位是软骨磨损伴随软组织挛缩，关节液循环差，活动后循环改善症状就轻。第二位是关节里有明显的急性炎症，滑膜水肿，关节腔压力高，每走一步都在刺激发炎的滑膜。
我跟第二位患者说，你现在这个阶段，越走越疼，就得少走，先把炎症控制住。又跟第一位说，你这个情况，走开了就舒服，说明适度的活动对你有好处，但得掌握好量。
今天我想说一个很多人没搞清的问题：同样是膝盖疼，走法不一样，应对方式完全相反。
2. 走开了就好和越走越疼，背后是两种机制
《骨关节炎诊疗指南》在临床表现部分描述了膝骨关节炎两种不同的疼痛模式：一种是活动后加重、休息后缓解，多见于软骨磨损和力学失衡为主的患者；另一种是静息状态下也疼、轻微活动即加重，多见于滑膜炎性反应活跃、关节腔压力增高的患者。
第一种情况，关节本身有磨损，但炎症不重。关节液因为长时间不动而流通变慢，关节面之间润滑不足，所以起步的时候僵、疼。活动开了，关节液循环起来了，润滑上来了，疼痛自然缓解。这种患者适合适度活动，关键是别一次性走太多，少量多次。
第二种情况，关节里正在发炎，滑膜水肿，关节腔里压力高。你每走一步，关节面都在挤压发炎的滑膜，越压越肿，越肿越疼。这种患者需要先减少负重和活动，把炎症控制住，而不是硬撑着走。
我打过一个比方。第一种膝盖就像一扇合页紧了的门，你推几下油润开了就顺了。第二种膝盖就像伤口里还有碎玻璃，你每动一下都在划拉，得先把碎玻璃清出来，伤口长好了再动。
3. 我的思路：先分清类型，再定动还是静
冯家骨伤几代人处理关节疼痛，讲究“辨性施治”。同样是膝盖疼，性质不同，处理方向完全不一样。
对于走开了就好的患者，我的重点是改善关节的润滑环境，同时纠正力学失衡。用经筋手法把膝关节周围紧张的肌肉筋膜松开，让关节囊恢复弹性，配合针法处理深层的粘连。然后教患者做合适的活动，比如平地慢走、固定自行车，少量多次，让关节液保持流动。核心训练也得跟上，把股四头肌和臀肌练起来，让关节的稳定性上来。
对于越走越疼的患者，我的重点是先把炎症压下去。软组织松解要用更轻柔的手法，避免刺激正在发炎的滑膜。配合中药外敷和物理治疗，帮助消除水肿、降低关节腔压力。这个阶段患者要减少负重，该休息就休息，等炎症退了、疼痛明显减轻了，再逐步恢复活动。
两种情况的处理方向完全不同，搞反了就会出问题。走开了就好的患者你让他完全不动，关节越来越僵。越走越疼的患者你让他使劲走，炎症越来越重。
4. 几个患者常问的问题，我一次说清
问：怎么判断自己是哪种类型？
一个简单的参考：如果你早晨起来或者坐久了起步时疼，活动几分钟后减轻，但走多了又加重，多半是第一种。如果你不动也疼、一碰就疼、走一步疼一步，多半是第二种。
问：走开了就好的那种，每天走多少合适？
没有固定步数。原则是“少量多次，不引起第二天加重”。走十分钟歇一会儿，一天走几次，比一次性走一小时好。
问：越走越疼的那种，要完全躺着吗？
不需要完全躺着，但要减少负重。可以坐着做踝泵和股四头肌等长收缩，保持肌肉不萎缩。等炎症消退后再逐步增加活动。
问：两种类型会不会互相转换？
会。第一种类型如果一直不管，磨损加重了，滑膜也会发炎，就变成第二种了。第二种经过处理，炎症消退后，又可能回到第一种状态。所以要动态评估。
5. 别用同一种办法对付所有膝盖疼
膝盖疼不是一个模子刻出来的。你的膝盖现在处在什么状态，决定了你该多走还是该少走，该练还是该歇。搞清楚了这一点，每一步才走得踏实。
膝盖疼不知道怎么动的，咱们先把类型分清楚，再决定下一步往哪走。
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