百万医疗险 · 既往症拒赔 · 调解获赔
近日，何帆律师代理的一起百万医疗险拒赔纠纷，以调解方式圆满结案。委托人（化名张某，男）投保中高端医疗险后确诊肛管恶性肿瘤，辗转多家医院治疗自付医疗费逾 9 万元，保险公司却以"肛管恶性肿瘤属于保单约定的既往症"为由拒赔。
何帆律师从"投保前并未确诊、既往症认定缺乏事实依据""格式免责条款未履行提示说明义务""同一病情此前已多次获赔、险企出尔反尔"三个维度系统反击，最终促成调解：
保险公司一次性赔付重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金 90000 元
提示：需要说明的是，医疗险中"既往症"免责条款的效力、既往病史的认定标准、以及保险公司提示说明义务的履行情况，在不同产品与不同案件中的认定差异极大。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。
一案情介绍
2025 年 8 月，张某（化名）作为投保人及被保险人，向某保险公司投保"某中高端医疗险（月交版）"，保险期间 1 年，其中"重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金"最高保险金额 300 万元。
2025 年 12 月起，张某因肛管恶性肿瘤，辗转浙江、上海、安徽等地多家医院就诊治疗，截至起诉之日自付检查、治疗等医疗费用累计 90929 元。2026 年 1 月，张某向保险公司提交理赔申请；2026 年 2 月，保险公司以"肛管恶性肿瘤属于保单约定的既往症"为由出具拒赔通知书。
值得注意的是，此前 2025 年 11 月至 2026 年 3 月期间，保险公司已就案涉病情先后理赔五次，本次诉请金额并不包括已理赔部分。张某认为，投保时保险公司未就格式免责条款履行重点提示与明确说明义务，且其投保前并未确诊肛管恶性肿瘤，拒赔缺乏事实及法律依据，遂委托何帆律师提起诉讼，请求赔付重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金 90929 元。
自付医疗费
90929 元
此前已获赔
5 次
二保险公司拒赔理由
1. 既往症免责抗辩：主张肛管恶性肿瘤属于保单约定的"既往症"，依保险条款对该类疾病不承担给付医疗保险金的责任。
2. 条款明确约定：主张"既往症"免责属保险合同明确约定事项，投保人投保时应知晓并受其约束，拒赔有合同依据。
三何帆律师部分观点
1. "既往症"认定缺乏事实依据
委托人投保前并未确诊肛管恶性肿瘤，保险公司将投保后新发疾病认定为"既往症"，既无诊断依据，也违背"既往症"作为投保前已知或应知疾病的通常内涵；对"既往症"的认定，保险公司应承担严格举证责任。
2. 格式免责条款未履行提示说明义务
"既往症"免责条款属于免除保险人责任的格式条款，依《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司在订立合同时须就该条款向投保人作出足以引起注意的提示，并明确说明其含义与法律后果；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险公司未举证其已尽提示说明义务。
3. 险企行为前后矛盾，违反诚信与禁反言
保险公司已于 2025 年 11 月至 2026 年 3 月就案涉病情先后理赔五次，足以说明其认可该疾病属于保险责任范围；嗣后却以"既往症"为由拒赔，前后行为自相矛盾，有违诚实信用原则，依法不应得到支持。
本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。
四案件结果
经安徽省石台县人民法院主持调解，双方自愿达成协议：某保险公司于收到调解书之日起十五日内一次性支付张某重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金 90000 元（相应保险合同终止），并退还另案保险费 427.80 元、解除另一份保险合同；张某自愿放弃其他诉讼请求，双方纠纷一次性了结；案件受理费减半收取计 1030.5 元（依调解协议负担）。
本案以调解方式结案，促使保险公司从"既往症"全盘拒赔转为一次性赔付 9 万元，打破了"只要保险公司说'既往症'、就能一拒了之"的认知误区，为同类医疗险"既往症免责"拒赔纠纷的处理，提供了重要实务参考。
调解获赔金额
90,000 元
五
本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与诊断证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。
若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估，由我们结合您的真实证据，量身定制专属诉讼或谈判方案。
热门跟贴