河南中医药大学第一附属医院马云枝教授治脑病数十年，于青年卒中一途所见渐多。来诊者多在二三十岁之间，正当家国两肩担承之年，一朝病倒，肢废语謇，其苦较之老者尤甚。
今将马云枝教授诊治的青年卒中验案二十有一例汇编，依发病原因分作四组：不良生活方式所致者九例（案一至案九），高血压控制不佳所致者九例（案十至案十八），脑血管畸形与先天发育异常所致者二例（案十九、案二十），另有大量饮酒诱发合并脑低灌注者一例（案二十一）。每案依“概况与病史—四诊与查体—辨证—治法与方药—按语”五段次第呈现，务求还原临证现场。
【案十九 男，18岁】
概况与病史
患者年仅十八岁，2023年1月29日晨起时突然出现意识不清，构音不清，右侧肢体无力，小便失禁，家人急呼120送至当地中心医院。查头颅核磁示左侧基底节区超急性期脑出血破入脑室，并见左侧基底节区血管畸形，随即行颅内血管畸形切除术加颅内血肿清除术。术后经对症治疗，病情渐趋稳定，然仍遗构音不清，伴右侧偏瘫、记忆力下降，遂来诊。
四诊与查体
诊时症见：慢性面容，神情憔悴，发音含糊，口角流涎，偏瘫步态；右手手指掌指关节挛缩，不能伸展；右上肢远端肌力0级，近端肌力3级，右侧鼻唇沟变浅。舌质暗淡，苔白，脉缓无力。
辨证
西医诊断：脑出血（左侧基底节区，血管畸形切除术后）。中医诊断：中风；证属气虚血瘀。辨证依据：患者先天左侧基底节区血管畸形，血溢脉外而发脑出血，术后虽血止，然“离经之血即为瘀”，瘀血内停，脉络为之壅滞；术中术后正气大伤，气虚无以行血，瘀血难去、新血难生，筋脉肌肉失于濡养，故见偏瘫不用、掌指挛缩；气虚不能上承舌本，则发音含糊、构音不清；气失固摄，故口角流涎，起病之初并见小便失禁；气虚血瘀、舌体失养，故舌质暗淡；脉缓无力，为气虚之征。年方十八，本属肾气初盛、血气方刚之龄，《素问·上古天真论》言“丈夫……二八，肾气盛，天癸至”，此番骤病而脉证皆现虚象，属本虚标实、以虚为主。
治法与方药
治法：补气活血通络。方选补阳还五汤加减（清·王清任《医林改错》）。
处方：黄芪，当归，川芎，炒白芍，炒桃仁，红花，蜈蚣，盐杜仲，川牛膝，桂枝，石菖蒲，制远志，人参。
方义解析：方中黄芪50g为君，大补元气，气旺则血行；配人参10g，双补脾肺之气，助黄芪之力。此为本案与他案不同处——补阳还五汤多单用黄芪，此案气血两虚明显，故参芪并用。当归、川芎、炒白芍、炒桃仁、红花养血活血，祛瘀而不伤血，取“补气而不壅滞、活血又不伤正”之意。蜈蚣3g为虫类药，灵动走窜、破瘀通络，善走经络而达肢末。盐杜仲15g、川牛膝15g补肝肾、强筋骨，川牛膝兼引血下行、通利关节，针对掌指关节挛缩与偏瘫不用。桂枝10g温通经脉，助阳气以行血，与黄芪相配，温阳化气、通利肢节。石菖蒲15g、制远志15g开窍醒神、安神益智，针对记忆力下降与构音不清。全方以益气为主，活血为辅，佐以温通、开窍、强筋，标本兼顾。
按语
本案最耐细品者在“气为血之帅”五字。血管畸形是先天之因，然气之固摄失职，血溢脉外而致出血；血止之后，离经之血久而成瘀，瘀血不去则新血不生；又因术后正气亏虚，气虚不能行血，脉络瘀阻，筋脉肌肉失养，遂见半身不遂、肢体乏力。故治疗之要，在调和气血之间的关系，使气行、血运、瘀去，而不在见血止血、见瘀攻瘀。黄芪50g与人参10g并用，是本案补气之重笔——十八岁之躯，本不当用如此重补，然出血术后脉缓无力，虚象昭然，故放胆用之，正合“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理。
情志一层，不可不察。患者十八岁，正值求学立业之初，骤罹此疾，记忆力下降、言语不清、肢体不用，其心中的理想与抱负一时俱受挫折，惆怅之情郁结难解。马教授方中用石菖蒲配远志，本为开窍安神、益智醒脑而设，兼能疏解郁结、宁定心神；炒白芍养血柔肝，可缓肝之急，亦与情志有关。若复诊时情志郁结明显、夜寐不安，可在原方基础上酌加郁金、合欢皮、首乌藤一类疏肝解郁、养心安神之品。
久病及肝肾一层，本案已有铺垫。患者掌指关节挛缩不能伸展、记忆力下降，属“筋”病与“髓海不足”之象，原方用盐杜仲、川牛膝补肝肾、强筋骨，正是着眼于此。若挛缩日久、肌肉渐萎，可酌加桑寄生、白芍、木瓜以柔筋通络。
临床提示：青年突发脑出血，首当排查血管畸形等结构性病因，影像学筛查（核磁、血管成像）在此类患者中不可或缺；出血术后进入恢复期、辨证属气虚血瘀者，方可在补气基础上渐加活血之品，且须密切观察有无再出血征象。
【案二十 男，23岁】
概况与病史
患者以“左侧肢体活动不遂4月余”为主诉入院，二十三岁。十一岁时即发现血管畸形，曾行手术治疗。2023年3月28日晚突发头痛，伴恶心欲呕，急送至新乡市中心医院，查头颅CT提示右侧基底节区脑出血，急行开颅手术，术后昏迷5天，经抢救及综合治疗后病情渐趋平稳，后转至某省级三甲医院行康复治疗。现仍遗左侧肢体偏瘫，反应迟钝，记忆力差。
四诊与查体
查体：慢性病容，精神萎靡，轮椅推入诊室；反应迟钝，对答基本切题，查体欠合作；左上肢肌力0级；舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。
辨证
西医诊断：脑出血（右侧基底节区，开颅术后）。中医诊断：中风；证属痰瘀互结。辨证依据：患者先天血管畸形，十一岁即现，为胎禀之疾；此番右侧基底节区出血，开颅术后昏迷五日，正气大伤。血溢脉外，离经之血内停为瘀；术后水湿不化，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞脑脉、蒙蔽清窍，故反应迟钝、记忆力差；痰瘀阻络，气血不达四末，故左侧肢体偏瘫不用；舌暗红主瘀，苔薄黄示痰热初萌，脉弦滑为痰瘀互结之象。与案十九相较，彼以气虚为主，此以痰瘀为著。
治法与方药
治法：活血化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减（清·王清任《医林改错》）。
处方：当归，熟地黄，炒桃仁，红花，陈皮，赤芍，北柴胡，川芎，桔梗，川牛膝，蜈蚣，炙甘草，桂枝，茯苓，猪苓，泽泻。
方义解析：方以血府逐瘀汤为底，当归、熟地黄、赤芍、川芎、炒桃仁、红花养血活血，祛瘀而不伤血；北柴胡10g、桔梗10g一升，川牛膝15g一降，升降相因，调畅气血；陈皮15g理气化痰，与茯苓相配健脾渗湿。本案特色在三味利水渗湿药——茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g，用量皆重。脑出血开颅术后，水湿内停、痰浊上蒙，与西医所谓脑水肿之理相通，故以三味淡渗之品分利水湿、化痰降浊，此为本方最见心思处，其意本于仲景五苓散之制（《伤寒论》以猪苓、茯苓、泽泻配桂枝、白术利水渗湿）。桂枝10g温通经脉，既助阳化气以行水，又温通肢节以助血行。蜈蚣3g破瘀通络，炙甘草3g调和诸药。
按语
本案与案十九同属脑血管畸形所致出血，然一为十八岁，一为二十三岁；一以气虚为主而用补阳还五汤，一以痰瘀为主而用血府逐瘀汤，可见马教授辨证之细。患者十一岁即发现血管畸形，病程前后跨越十二年，先天禀赋之疾始终是病根。开颅术后昏迷五日，属重症，术后痰瘀互结、水湿内停，故方中重用茯苓、猪苓、泽泻三味利水渗湿药，此为本案用药之眼目。脑为清窍，痰浊水湿上蒙则神识昏蒙、反应迟钝，淡渗分利使水湿下行，痰浊无所依附，清窍自开。三味各用30g，用量之重，提示水湿痰浊在本案中占有相当分量，与案十九之重补气、案二十一之重益气形成对照。
情志一层，患者二十三岁，正值青春，却因先天血管畸形两度手术、一次昏迷，反应迟钝、记忆减退，其心境之郁可想而知。原方用北柴胡10g疏肝解郁，兼调气机；北柴胡本为血府逐瘀汤原方组成，理气解郁与活血化瘀同方并施，无需另立一方。若情志郁结明显、情绪不宁，可酌加郁金、香附以增疏肝之力。
久病及肝肾一层，患者病程四月余，反应迟钝、记忆力差，属髓海不足、精血亏虚之象。原方用熟地黄15g，滋阴养血、填精益髓，正为久病及肾而设。若后期肢体痿废、筋骨失养，可参地黄饮子之意，酌加山茱萸、巴戟天、石菖蒲、远志之类。
临床提示：青年患者若反复、多次发生脑出血，或发病年龄甚轻，须高度警惕血管畸形、动脉瘤等结构性病变，影像学检查宜尽早完善；出血术后恢复期辨为痰瘀互结者，利水渗湿药可酌情重用，但须留意患者电解质与肾功能。
【本组小结（脑血管畸形与先天发育异常所致者）】
第三组两例，是全部二十一案中年龄最小的两位——案十九患者十八岁，案二十患者二十三岁，病因同出一源：先天性脑血管畸形。案十九因左侧基底节区血管畸形突发脑出血破入脑室，行血管畸形切除加血肿清除术；案二十十一岁即发现血管畸形并手术，二十三岁再次右侧基底节区出血，开颅术后昏迷五日。先天禀赋之疾，是本组区别于其他各组的根本特征。
证型上，案十九为气虚血瘀，案二十为痰瘀互结，分别以补阳还五汤、血府逐瘀汤加减治之，均不离“瘀”字，且均用虫类药蜈蚣破瘀通络。案十九黄芪50g配人参10g双补，佐石菖蒲、制远志开窍；案二十重用茯苓、猪苓、泽泻各30g利水渗湿。
两案皆属出血性卒中，就诊时已度过急性期。出血性卒中恢复期用活血化瘀，须以出血稳定、再出血风险可控为前提，其时机与剂量尚有争议，本组两例的取效只可视为个体经验，不足以推广为通用治法。
临床警示有二：其一，青年突发脑出血，须首先排查血管畸形、动脉瘤等结构性病因，不可囿于“青年少中风”之见；其二，影像学筛查对明确病因、指导治疗价值重大。
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