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从低血压困局到诊断陷阱，当诊疗遇到困境，该如何破局？
心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，其诊疗过程往往充满挑战。在临床实践中，低血压常常成为制约指南导向药物治疗（GDMT）达标的关键瓶颈，而多系统受累的急性心衰则可能隐藏着容易被忽视的“伪装者”。由北京心脏学会主办的“心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）实例唯先诊疗能力提升项目”聚焦心衰及相关疾病领域，采用诊疗经验分享大赛的形式，搭建起集疑难诊疗经验深度分享、多维度讨论交流以及权威专家精准点评于一体的优质平台，致力于全面提升临床医生的诊疗能力与学术水平。
本期特别呈现北部赛区入围选手——吉林大学第二医院李扬雪教授和首都医科大学附属北京安贞医院尹言教授带来的精彩病例。两位选手分别从心梗后心衰伴低血压的治疗范式迭代和男性狼疮相关心肌炎的诊断陷阱与多学科团队（MDT）破局出发，展示了在血压空间受限及复杂病因交织的困境中，如何以循证为基石、以个体化为原则破局治疗困境。
图1：2026 CDQI北部赛区入围选手
低压困局，思辨破局：心梗后心衰伴低血压的治疗实践与指南循证溯源
心梗后心衰是缺血性心肌病最常见的临床结局，而低血压则常常成为制约GDMT达标的关键瓶颈。李扬雪教授通过一例先后经历三次心肌梗死、心功能呈“V”形轨迹演变的病例，深入探讨了GDMT在低血压患者中的滴定策略与指南循证溯源。
病例概述
患者，男性，1958年生，否认高血压、糖尿病病史，吸烟史多年。2010~2016年先后三次发生急性心肌梗死：2010年（52岁）急性下壁ST段抬高型心肌梗死，回旋支支架2枚；2015年（57岁）非ST段抬高型急性心肌梗死，药物球囊扩张术；2016年（58岁）急性前壁ST段抬高型心肌梗死，前降支支架3枚。2020年起出现心力衰竭，此后反复因心衰失代偿及不稳定心绞痛多次住院。
表1 患者病程中心脏超声及冠脉造影变化
➤诊疗过程
冠脉管理：患者历经三次血运重建，2020年复查造影显示支架均通畅，残余狭窄仅30~50%，缺血负荷已明显减轻，但心衰仍反复发作。李扬雪教授指出，血运重建成功≠预后良好，后期心衰主要源于既往心肌坏死后的心室重构，而非新发缺血。
心衰管理：患者GDMT药物滴定全程受低血压限制。美托洛尔缓释片由47.5mg两次减至23.75mg；贝那普利、培哚普利均因低血压未能上调剂量；沙库巴曲缬沙坦自2020年起25mg起始，因血压偏低反复受限，未能上调至靶剂量。2023年11月一次随访血压最低至97/53mmHg，收缩压徘徊在100mmHg上下，舒张压仅50~60mmHg。
表2 患者心衰药物治疗方案演变
表3 患者心功能变化
患者血压随病程逐年走低，2020年心衰起病后持续下行，持续低血压使ARNI/RAAS抑制剂与β受体阻滞剂难以足量滴定，是本例“新四联”治疗受限的关键原因。2023年LVEF跌至31%，心功能持续恶化，亟需寻找不依赖血压通路的治疗药物。
维立西呱在中国获批后，团队基于其独特的作用机制——通过增加sGC对一氧化氮（NO）敏感性及不依赖于NO直接刺激sGC两种方式升高cGMP，且对血压影响小——为患者加用了维立西呱。由5mg起始*，顺利滴定至靶剂量10mg qd，成为血压受限情况下的重要补充。
在维立西呱滴定至靶剂量10mg qd后，患者血压维持90mmHg左右，未出现症状性低血压或肾功能恶化。随着心功能的恢复，ARNI 25mg bid稳定维持。2025年复查心脏超声显示，LVEF从2023年的31%逐步回升至50%，左室从58mm回缩至54mm，二尖瓣反流从中度减轻至轻度，心功能实现逆转。
李扬雪教授在病例分享中系统解读了2026 ESC心衰指南的核心变化[1]：新指南取消HFmrEF类别，HFrEF定义为LVEF<50%；引入A-D分期；将治疗重构为FMT（基础药物治疗）+AMT（附加药物治疗）+GDIT（指南指导介入治疗）三层体系。指南强调“尽早启动、快速滴定（每1~2周调整）、长期维持”，本病例多年持续管理成功逆转心功能，体现了长程全程管理的核心价值。CDQI标准化诊疗路径亦明确指出：HFrEF患者收缩压<90mmHg时，MRA、SGLT2i、维立西呱的降血压作用较弱，可以优先启动。
急性心衰背后的“伪装者”：男性狼疮相关心肌炎的诊断陷阱与MDT破局
系统性红斑狼疮（SLE）心脏受累表现多样，当青年男性以急性心衰起病、多系统受累时，诊断极易陷入“先入为主”的陷阱。尹言教授通过一例暴发性狼疮相关心肌炎病例，展示了MDT如何抽丝剥茧、精准诊断，并在免疫抑制基础上联合GDMT与维立西呱，实现心功能逆转。
病例概述
患者，男性，40岁，因“发热7天，间断胸闷5天”入院。7天前发热、肌肉酸痛，体温最高37.8℃，自行服用奥司他韦、感康等药物。5天前出现胸闷不适，进行性加重，出现胸痛向左腰侧部放射，cTNI 1.7μg/mL。既往存在膜性肾病10年，激素治疗后缓解停药4年。查体：体温36.7℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压119/84mmHg，左侧心界下移，双下肺底闻及湿啰音，左肺底为著。
表4 患者入院时辅助检查
➤诊疗过程
第一步：鉴别诊断——排除常见病因
病毒性心肌炎方面，EB病毒VCA-IgM/IgG显著升高提示近期感染可能，但心肌活检未见病毒包涵体及淋巴细胞浸润，仅存在炎细胞浸润。急性心肌梗死方面，冠脉造影未见急性闭塞。应激性心肌病方面，室壁运动模式不符，且男性无明确情绪或神经系统应激背景。心肌活检示：局灶性心肌细胞肥厚及空泡变性，局灶纤维化、个别炎症细胞浸润，未见淀粉样物质沉积。
第二步：锁定病因——自身免疫病多系统受累
患者同时存在血液系统（血小板减少）、肾脏（膜性肾病病史、大量蛋白尿）、肺脏（间质渗出）、心脏（心肌炎）多系统受累。自身抗体检测显示：ANA阳性[1:100]（均质型+胞浆型）、抗dsDNA 242.1、抗心磷脂抗体IgG >300.0、抗β2GPI >300.0，dRVVT比值1.69升高。系统性红斑狼疮IF144L基因甲基化4%，支持SLE诊断。结合SLEDAI评分13分（SLE中度活动），确诊为狼疮性心肌炎。
表5 患者自身抗体检测结果
患者为青年男性，暴发性心肌炎导致急性心衰，EF仅35%，同时合并血小板减少、大量蛋白尿、肝功能不全，病情危重。传统GDMT药物面临血压偏低及多器官功能不全的限制，且SLE系统性活动需紧急控制，单一治疗手段难以兼顾。
团队制定“三目标同步推进”策略：快速控制心肌炎症（甲泼尼龙冲击后递减+静脉免疫球蛋白）、控制SLE系统性活动（泼尼松序贯+吗替麦考酚酯+羟氯喹）、稳定心衰与器官功能（利尿/容量管理+GDMT药物+抗感染与肝肾支持）。在GDMT药物选择上，鉴于患者血压偏低且需兼顾SLE免疫抑制治疗，团队选用对血压影响小的维立西呱，自5mg qd起始*，与达格列净、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦等联合使用。
表6 患者治疗方案
表7 患者治疗前后指标变化
在维立西呱等GDMT药物与免疫抑制治疗协同作用下，患者hsTNI从9477.6ng/L快速降至426.5ng/L，24h尿蛋白从2760.84mg降至1415.04mg，抗dsDNA转阴。随访超声显示LVEF从入院时的35%显著提升至58%，临床症状消失，无乏力、气促。2025年ACR指南推荐[2]：对于急性或持续加重的狼疮心肌炎，有条件推荐采用糖皮质激素联合静脉CYC、MMF、CD20单抗和/或IVIG方案，而非激素单药治疗；同时，针对心肌炎心力衰竭的GDMT是治疗的基石。本病例的成功实践，充分体现了MDT联合治疗在暴发性狼疮相关心肌炎中的核心价值。
总结
本期的两个病例展示了临床上心衰诊疗的复杂过程，从病因追查、传统治疗困局到新治疗策略的引入，每一步都充满挑战。
第一个病例中，李扬雪教授面对心梗后心衰伴持续低血压的患者，通过多年动态随访与个体化GDMT滴定，在ARNI和β受体阻滞剂难以达标的情况下，维立西呱5mg起始*顺利滴定至靶剂量10mg qd，LVEF从31%回升至50%，实现了心功能逆转。该病例充分体现了2026 ESC指南“尽早启动、快速滴定、长期维持”的核心理念，也验证了CDQI标准化诊疗路径中“血压偏低时优先启动降压作用弱的药物”这一策略的临床价值。
第二个病例中，尹言教授面对青年男性急性心衰伴多系统受累的“伪装者”，通过系统鉴别诊断与多学科协作，确诊了罕见的男性狼疮性心肌炎。在免疫抑制治疗的基础上，维立西呱作为对血压影响小的药物，为优化GDMT提供了重要支撑。LVEF从35%显著提升至58%，hsTNI从9477.6ng/L降至426.5ng/L，抗dsDNA转阴，心功能显著改善。
两位患者的共同特点是血压空间有限，传统心衰药物难以滴定至靶剂量。维立西呱作为靶向sGC通路的药物，通过增加sGC对NO敏感性及不依赖于NO直接刺激sGC两种方式升高cGMP，改善心肌收缩和舒张功能，且对血压影响小、耐受性好。2026 ESC心衰指南将维立西呱纳入附加药物治疗（AMT）推荐，用于接受优化FMT后仍有症状、LVEF<45%的HFrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险。该研究结果为维立西呱在HFrEF患者全程管理中的应用提供了坚实的循证支持，有望推动HFrEF管理策略的持续优化。
总决赛信息
时间：2026年10月17日
地点：北京国家会议中心311B
诚邀全体心血管同仁关注，共筑健康中国心血管慢病防治临床根基！
*《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐维立西呱起始剂量为5mg，逐步滴定至10mg，每日一次。
选手简历
李扬雪 教授
吉林大学第二医院
副主任医师，医学博士，心血管内科
主要从事心血管内科医疗、教学及科研工作，对心血管疑难危重症的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能。对心血管疾病的介入治疗有深入的研究，熟练掌握冠状动脉介入治疗、心律失常的电生理检查及介入治疗
中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学组秘书
吉林省医师协会心脏病介入医师分会委员
吉林省医师协会心律学专业委员会委员
吉林省心血管病学会心力衰竭与心脏康复专业委员会常务委员
吉林省心血管病学会心电生理与起搏专业委员会常务委员
中国医药教育协会中西医结合心血管专业委员会委员
尹言 教授
首都医科大学附属北京安贞医院 心内重症中心
擅长冠心病、心衰、心律失常等疾病的规范化诊疗。熟练掌握心脏超声、心律失常诊疗相关操作，掌握介入相关知识，包括左主干病变、分叉病变、CTO等病变的介入治疗，以及OCT、IVUS、FFR等冠脉内腔内影像学及功能学检查及评估。完成住院医师规范化培训及北京市心血管内科专科医师规范化培训, 接受BLS、ACLS、ITLS相关课程培训熟悉常见疾病诊治及危重病人管理。
于Aging Clinical and Experimental Research、Journal of Cardiovascular Pharmacology、Clinical and Translational Medicine、JoVE、JGC、中国心血管病杂志、中国循环杂志等SCI及核心期刊发表论文10篇。多次于2026HRS、2025ACC、2025CardioSummit、2024 ESC-prev, 2024 CSPE、2023-2024 GW-ICC、2022-2024中华医学会心血管分会年会等国际国内会议进行论文交流及壁报展示。
辅助申请国自然基金+国家级课题子课题2项，参与多项省部级课题、创新发明专利填报及申请
参考文献:
[1] Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al; ESC Guidelines Advisory Group. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026 Aug 28:ehag100. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100. Epub ahead of print. PMID: 42661420.
[2] 2025 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2026;78(7):815-839.
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