《大医生来啦》读懂股骨头坏死的早筛与治疗！|大医生来啦|早筛|股骨头坏死|骨坏死|骨折|髋关节

很多人对股骨头坏死的认知，始于舞台上拄拐的身影。大众印象里，这是老年人才会患上的骨关节病，实际不然，由山东省研究型医院学会和山东广播电视台联合制作，树兰（济南）医院冠名播出的《大医生来啦》节目邀请山东第一医科大学第一附属医院骨关节外科主任袁振做客演播室，分享股骨头坏死相关健康科学知识。袁主任在节目中警示大家：股骨头坏死是高发于中青年的骨关节疾病，每年新增患者十到二十万人，累计非创伤性股骨头坏死患者已达 812 万。男性发病率约 1.02%，女性 0.51%，北方、城镇居民患病率更高。高脂、酗酒、激素使用、肥胖、吸烟、糖尿病、髋部外伤，都是高危因素。所以，早识别早应对，读懂股骨头坏死真的很重要！

酒精不是直接 “腐蚀骨头”，而是阻断股骨头微小血供

很多人疑惑，长期饮酒为何会诱发股骨头坏死？袁振主任解释，酒精并不会直接侵蚀骨组织，它是通过扰乱全身脂肪代谢，埋下骨坏死的隐患。

长期过量饮酒，会造成脂肪代谢紊乱，形成微小脂肪栓子，堵塞股骨头内部细小血管。股骨头坏死的核心根源，就是血供中断。血管被栓塞之后，骨细胞失去氧气和营养供给，逐步凋亡坏死。

袁振展示了一组临床病例影像：一名 25 岁长期酗酒男性，初检时股骨头形态圆润，外观几乎看不出异常。仅仅十个月，股骨头就出现轻度塌陷；到 21 个月，股骨头完全塌陷，进展至三期坏死。短短不到两年时间，原本圆润的球形股骨头被 “压扁”。股骨头是股骨顶端的球形结构，和骨盆髋臼共同构成髋关节，承担人体负重、下蹲、行走等全部基础动作。一旦股骨头塌陷，关节咬合结构被破坏，患者穿鞋袜、下蹲如厕都会严重受限，日常行走伴随持续疼痛。

激素是女性股骨头坏死首要诱因，服药半年内风险最高

在非创伤性股骨头坏死里，激素是另一大核心诱因，女性群体需要格外警惕。女性类风湿、系统性红斑狼疮等自身免疫病发病率更高，长期使用糖皮质激素，会提升股骨头坏死风险。袁振介绍，临床上激素诱发的骨坏死，大多出现在用药六个月之内，但这不代表超过半年就安全，个体差异极大。

临床诊断激素性股骨头坏死的参考标准：三年内有明确激素服用史，连续服用泼尼松 60 毫克等效剂量满一个月，排除酒精、外伤等其他诱因，则高度怀疑激素诱发骨坏死。

激素带来的损伤是全身性的，除股骨头之外，还会造成股骨远端、胫骨远端、距骨骨梗死，病理机制和股骨头坏死一致。针对长期服用激素的高危人群，袁振给出明确筛查方案：每半年做一次髋关节磁共振。磁共振没有辐射，无需抽血，能够捕捉早期骨内病变，是高危人群筛查的首选手段。而 X 光在一期病变时，可能看不出任何异常，极易漏掉早期病灶。

创伤性股骨头坏死占比约三分之一，髋部骨折、脱位不能拖延

股骨头坏死分为创伤性与非创伤性两大类，创伤性坏死约占全部病例三分之一。股骨颈骨折、髋关节脱位，是最常见诱因。股骨颈区域血供先天薄弱，代偿血管少。一旦发生骨折，原有供血通路极易受损，愈合难度远高于身体其他骨骼。老年人骨质疏松，摔倒后极易出现股骨颈骨折，骨折后血运受损，后续继发股骨头坏死风险显著升高。髋关节脱位同样凶险。脱位后如果长时间不复位，血管持续牵拉痉挛，会形成血栓、损伤血管内皮，直接造成股骨头供血中断。髋部外伤，一定要及时处理，切勿拖延复位。

读懂病理变化：骨头内部已经坏死，外表可能依旧光滑

很多患者的片子会出现一种极具迷惑性的现象：X 光上股骨头外形完好，但剖开骨骼，内部已经大片坏死。袁主任结合病理标本讲解，正常股骨头剖面，骨质红润、骨小梁连续；坏死区域则呈现苍白色，坏死骨和存活骨之间有清晰分界线。人体自身具备有限修复能力，修复范围大约只有一公分。当坏死面积更大时，机体会同时长出坏死骨、纤维肉芽组织与少量新生骨，这个混杂区域就形成生物力学薄弱点，在人体负重压力下，逐步塌陷。坏死进程可以分为四期，也就是临床通用的 ARCO 分期。一期股骨头外形完全圆润，X 光片看不出异常，仅磁共振能发现坏死带；二期股骨头内出现坏死区域、囊性变、硬化骨，但股骨头尚未塌陷；三期出现新月征，软骨下骨出现间隙，提示股骨头即将或已经塌陷，这是治疗的分水岭；四期股骨头严重塌陷变形，髋臼侧也出现磨损、骨质增生，髋关节整体结构被破坏。

磁共振上标志性的双线征，是识别股骨头坏死的典型影像特征。黑线代表增生硬化骨质，紧邻的亮带，是机体试图修复病灶长出的肉芽组织，但修复能力存在上限。

CT 很少用于早期筛查，多用于术前评估，查看骨质增生范围，为手术规划提供依据。

早期极易误诊！髋部疼痛常被误判为腰突、滑膜炎

股骨头坏死早期最大的难点，就是无症状或者症状不典型。早期患者常出现臀部、腹股沟、甚至腰背部酸胀、钝痛，行走劳累后加重，休息之后有所缓解。这种间歇性疼痛，很容易被当成腰肌劳损、腰椎间盘突出、髋关节滑膜炎。很多患者选择贴膏药、热敷，短暂缓解疼痛，掩盖真实病情，延误诊断。

袁主任介绍，门诊查体可以通过四字试验、托马斯征做初步筛查。四字试验，类似翘二郎腿的动作，无法完成、下压髋关节时产生疼痛，就要高度怀疑髋关节病变。托马斯征多用于判断晚期病变，评估髋关节是否出现屈曲挛缩、走路跛行。

影像检查的选择需要结合病史、症状和查体结果。如果已经明显活动受限、四字试验强阳性，优先 X 光片；症状轻微、高度怀疑早期病变，则需要磁共振检出隐匿病灶。

保守治疗无法逆转坏死，仅能延缓进展

很多患者寄希望于吃药、理疗根治股骨头坏死，这是临床上最常见的误区。袁振强调，一旦骨细胞坏死，病变无法逆转。保守治疗是综合性方案，核心目标是减轻负重、控制疼痛、延缓塌陷到来，推迟关节置换时间。保守方案包含减重、严格戒酒、戒烟，减少股骨头负重压力。吸烟会造成血管痉挛，进一步加重局部血供障碍。药物可以辅助缓解疼痛；红外线、超短波这类理疗，仅能缓解表层软组织疼痛，无法深入骨头内部修复坏死病灶。高压氧属于辅助治疗手段，提高局部组织氧供，尝试改善骨的修复环境，但不能逆转坏死。

保髋手术以股骨头髓芯减压术为代表，适合 ARCO 一期、二期，坏死面积较小、疼痛明显的患者。手术在透视或者机器人导航下完成，钻开骨质降低髓内高压，打通潜在供血通道，缓解疼痛。但髓芯减压同样不能根治坏死，只能延缓病变进展。一旦进入三期，股骨头已经塌陷，保髋手段效果有限。

塌陷后，全髋置换是成熟方案，不再是 “不死的癌症”

股骨头塌陷之后，治疗思路彻底改变。袁振介绍，全髋关节置换是骨科公认的成熟手术，被称作 20 世纪两大伟大手术之一，和白内障手术齐名。手术可以在半小时到一小时完成，机器人导航还能进一步提升假体安放精度。术中将坏死股骨头、受损髋臼软骨清除，植入人工关节假体。假体分不同摩擦界面，65 岁以下中青年，优先选择陶瓷对陶瓷假体，磨损极低，适合长期使用；高龄患者可以选用其他假体方案。

随着国家人工关节集采落地，优质髋关节假体价格降至七八千元，纳入医保范围，大幅降低患者经济负担。

很多患者心理上抗拒置换，舍不得 “原装骨头”，恐惧体内植入金属假体。袁振解释，人工关节能够重建髋关节承重和活动功能，术后患者疼痛消失，可以正常走路、下蹲，完成穿鞋、如厕等日常动作，回归工作与社交生活。不少患者术后正常登台演出，日常活动不受限，当然医生并不鼓励高强度剧烈运动。

就诊选择：优先考量医院手术体量与医生经验

面对全髋置换手术，很多患者会纠结就诊医院。袁振给出建议，选择医疗机构，重点关注科室年手术总量、主刀医生每年完成的手术数量。骨关节置换手术，手术量越大，医生临床经验越丰富，处理复杂情况的能力更强。股骨头坏死不再是过去大家口中 “不死的癌症”。早筛查、早干预，在塌陷前做好保髋管理；一旦进入中晚期，不必惧怕关节置换，成熟的外科技术，可以重新拿回行走的能力。