导读
2026年全国卫生与健康大会的召开和《国民健康“十五五”规划》的发布，标志着中国卫生与健康事业进入从“优先发展”战略宣示向“健康优先”制度构建的关键转型期。本文从医保基金“紧平衡”的底层约束出发，系统分析“十五五”期间医保支付方式改革、集采“反内卷”转向、生育与长护险制度补位、省级统筹与基金安全等核心政策走向，揭示其背后的结构性逻辑，并就市场格局的深层影响作出研判。文章认为，政策制定者正通过精细化管理和结构性调整，在“保障水平不降”“创新激励不减”“基金安全不破”的三重目标间寻求动态平衡，而这一平衡术的成功与否，将决定“十五五”期间医药市场的竞争格局。
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摘要：
2026年全国卫生与健康大会的召开和《国民健康“十五五”规划》的发布，标志着中国卫生与健康事业进入从“优先发展”战略宣示向“健康优先”制度构建的关键转型期。本文从医保基金“紧平衡”的底层约束出发，系统分析“十五五”期间医保支付方式改革、集采“反内卷”转向、生育与长护险制度补位、省级统筹与基金安全等核心政策走向，揭示其背后的结构性逻辑，并就市场格局的深层影响作出研判。文章认为，政策制定者正通过精细化管理和结构性调整，在“保障水平不降”“创新激励不减”“基金安全不破”的三重目标间寻求动态平衡，而这一平衡术的成功与否，将决定“十五五”期间医药市场的竞争格局。
一、引言：从战略宣示到制度构建
2026年3月，习近平总书记在看望参加全国政协会议的医药卫生界委员时发表重要讲话，明确提出“坚定不移走中国特色卫生与健康发展道路，推动‘十五五’时期健康中国建设取得决定性进展”。同年7月，国务院印发《国民健康“十五五”规划》，锚定2035年建成健康中国的目标，明确了“十五五”时期的主要目标指标、重大战略任务和重大改革举措。
“决定性进展”这一表述的分量不容低估。它意味着未来五年是2035年建成健康中国的冲刺窗口期。理解这一判断，需要将其置于更宏观的约束条件下来审视：人口老龄化加速、疾病谱深刻转变、群众对全周期健康服务的需求日益增长，而卫生资源的供给侧改革仍在深水区推进。
在这一背景下，所有政策设计的底层逻辑可以归结为一条核心约束：医保基金的“紧平衡”。2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。2026年1—5月，基金收入1.61万亿元、支出1.21万亿元，运行总体平稳。但结构性问题不容忽视——职工医保与居民医保的基金余缺差异显著，居民医保覆盖超过10亿人，人均筹资水平有限，而老龄化带来的医疗需求增速更快。
在总量有限的前提下，如何让每一分钱产生最大的健康效益？“十五五”期间的政策走向，本质上都是对这一根本问题的回答。
二、医保支付方式改革：从“控费工具”到“资源配置系统”（一）按病种付费3.0版的质变
2026年9月，国家医保局正式发布按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案，并要求原则上在2026年12月31日前完成切换，2027年3月底前落地应用。
3.0版的分组调整不是对2.0版的简单修补，而是一次系统性优化。其技术基础建立在广泛的临床意见征集之上——截至2025年11月底，共汇总到2万余条意见建议，经42名多领域专家逐条分析后形成有效意见16553条，涉及25个MDC大类、124个ADRG核心病组。国家卫生健康委医院管理研究所强调，此次调整“特别重视意见收集、数据采集和临床论证，每个工作环节都经过充分研究”。
但3.0版最值得关注的不是技术细节，而是支付标准与临床价值之间的“对齐精度”发生了质变。2.0版解决的是“有没有”的问题——让绝大多数病例有组可归；3.0版解决的是“准不准”的问题——通过细化MCC/CC标准，让同一病种下不同复杂度的病例获得差异化的支付标准。
（二）“同病同付”与分级诊疗的支付杠杆
3.0版更具战略意义的创新在于“基层病种同病同付”机制。国家医保局明确，统筹地区内不同等级医疗机构对基层病种执行相同的医保支付标准。DRG基层病组31个，覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等27个内科病组和阑尾切除术、腹股沟疝手术等技术成熟的一二级手术；DIP基层病种127个，包括97个保守治疗组和30个手术操作病种。
这一机制的本质是利用支付杠杆引导资源下沉。“同病同付”意味着基层医疗机构收治这些病种可获得与三级医院相同的支付标准，而基层的实际诊疗成本更低，结余空间更大。这为“基层首诊”提供了实实在在的经济激励，而不仅仅是行政号召。
（三）特例单议：创新技术的支付通道
特例单议机制是3.0版支付体系中的重要配套。2025年，全国医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均支出约2.77万元。
这一机制的产业含义值得深挖：它是按病种付费框架下为高值诊疗技术和疑难重症救治保留的“安全阀”。全面推行按季或按月特例单议评审，意味着新药耗新技术进入临床的支付路径更加明确——医疗机构不必因担心支付标准不足而回避新技术应用。对于创新药械企业而言，这降低了市场准入的支付风险，缩短了从获批到临床规模化应用的周期。
三、集采的“反内卷”转向与价格治理精细化（一）规则优化的信号意义
第十一批国家组织药品集采于2026年2月全面落地，55种药品453个产品中选。与以往集采相比，本次规则调整的力度前所未有，官方表述中“反内卷、防围标”的提法尤为值得注意。
过去集采的核心叙事是“降价”——平均降幅50%以上，部分品种降幅超过98%。但“反内卷”的提法意味着政策制定者开始意识到极端低价可能带来的质量风险和供应风险。第十一批集采在报量环节赋予医疗机构更大灵活性，首次允许按具体厂牌报量，77%的医疗机构将采购量报到了厂牌，中选结果中医疗机构要求采购产品报量的75%得到满足。这实质上是在“唯低价”和“保临床”之间寻找新的平衡点。
（二）新机制的运行逻辑
在竞价规则上，第十一批集采引入了“锚点价”与复活机制。“锚点价”取“最低报价”与“入围均价的50%”二者中的高值，防止极端低价冲击市场；同时设置“入围复活”和“未入围复活”两类机制，引导企业理性报价。所有投标企业均需承诺不低于成本报价，报价低于“锚点价”的企业须对报价合理性作出声明。
质量门槛也显著提高：新增2年以上同类剂型生产经验、通过GMP符合性检查等要求；投标药品2年内不得存在抽检不合格、所在生产线2年内不得存在违反GMP的情况。
（三）价格治理的分类逻辑
集采规则的优化是更大图景的一部分。2026年，国家医保局完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。这意味着药品和医疗服务价格治理正在从“集采降价”这一单一手段，转向全链条、分类别的价格管理体系。
这个分类逻辑的核心是：成熟仿制药继续通过集采挤压水分；创新药通过谈判和首发价格机制获得合理回报；短缺药和罕见病用药有单独的定价逻辑。当集采已经覆盖绝大多数临床常用品种之后，继续“以量换价”的边际空间在收窄，未来的价格治理将更注重精准性——不是所有药品都需要“最低价”，而是让价格信号更准确地反映产品的临床价值和供应成本。
四、生育保险与长期护理保险：制度的“边界拓展”（一）生育保险从“报销型”向“保障型”转变
2026年，生育保险领域发生了两件实质性的事情：推进政策范围内住院分娩个人“零自付”，以及实现生育津贴按程序直接发放给个人。
截至2026年7月，全国28个省份278个统筹地区已推进住院分娩医疗费用全额保障，江苏、福建、宁夏等9个省份进一步将个人“无自付”拓展到居民医保。全国均已实现生育津贴按程序直接发放至个人，29个省份实现住院分娩生育医疗费用省内跨统筹区直接结算。
这两项措施的意义超出了“鼓励生育”的政策宣示。个人零自付意味着生育医疗费用将由医保基金和财政共同兜底，生育津贴直发则消除了企业截留或延迟发放的制度漏洞。生育保险正在从传统的“报销型”制度向“保障型”制度转变。
（二）长期护理保险从试点走向全面建制
2026年3月，中办、国办发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，提出建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的长期护理保险制度。这标志着长护险从局部试点转向全国推行。
当前我国60岁及以上老年人口达3.2亿，其中失能老人约3500万。长护险制度从首批15个试点城市，到国家试点扩围至49个城市，目前已覆盖约3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元。
根据意见，长护险将逐步实现全民覆盖，用人单位及职工、退休人员、灵活就业人员、未就业城乡居民等均按属地管理原则参加。费率统一控制在0.3%左右，缴费基数与收入水平挂钩。待遇保障方面，基金支付不设起付线，主要覆盖居家护理、社区护理和机构护理。
这两个制度的共同特征是：它们不再局限于“治病”，而是覆盖了“生”和“老”这两个非医疗但高度相关的风险场景。医保制度的边界正在从传统的“疾病医疗”向“健康风险保障”扩展。对市场而言，这意味着支付方的角色从“医疗费用买单者”扩展为“健康风险管理者”，相关的服务供给、评估体系、人才培养都将形成新的产业空间。
五、省级统筹与基金安全：制度基础设施的加固（一）省级统筹的实质推进
2026年上半年，基本医保省级统筹取得实质性进展。河北、山西等17个省份已出台省级实施方案，100个统筹地区落地运行，参保覆盖达3.2亿人。
省级统筹的实质意义在于基金在全省范围内调剂使用。目前医保基金以市级统筹为主，不同统筹区之间的基金余缺差异巨大。老龄化严重地区的支付压力远高于年轻人口流入地区，市级统筹无法解决这种结构性失衡。省级统筹能够在一定程度上缓解这一问题，但同时也意味着基金管理的集中度和监管难度同步上升。
（二）基金监管与结算效率的双重提升
与之配套的是医保基金监管的持续高压。2026年全国医保系统明确要求“严肃查处基金赤字问题”。飞行检查力度持续加大，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查。
与此同时，结算效率在显著提升。即时结算已覆盖全国定点医疗机构31.55万家，占医疗机构总数的78.52%，即时结算占月度结算资金的比例达到94.94%。2026年全国339个统筹地区预付医保基金927亿元，帮助定点医疗机构缓解垫支压力。
对医疗机构和医药企业而言，这意味着回款周期和支付确定性将更多取决于省级层面的基金管理能力，而非地方政府的财政意愿。这一制度性变化对企业的现金流管理和商业策略将产生深远影响。
六、市场格局的深层影响（一）创新药械：支付通道打开，但内涵在变化
2026年上半年创新药对外授权交易总额突破1000亿美元，接近2025年全年水平。BD出海正在从“估值故事”变为“业绩兑现”，首付款回流为Biotech的研发投入提供了实质性支撑。基药目录时隔八年更新，首次将创新药纳入遴选范围，为创新药进入基层市场打开了制度通道。
但与此同时，集采的常态化意味着仿制药和成熟产品的利润空间将持续承压。企业的出路只有一条：要么做真正的创新，要么做极致的成本控制。特例单议和3.0版分组对创新技术的支付支持，为前者提供了制度保障；集采“反内卷”规则对理性报价的引导，则为后者提供了更可预期的竞争环境。
（二）银发经济：从概念走向制度性刚需
长期护理保险的全面推行、养老机构护理型床位占比的提升目标、康复辅助器具产业的专项促进行动，共同构成了银发健康市场的政策底座。这个市场的特点是支付方多元（医保、长护险、个人自付），需求刚性且持续增长，但供给端的专业化程度仍然不足。谁能解决“优质供给稀缺”的问题，谁就能在这个赛道建立壁垒。
（三）数智化：确定性最高的增量方向
《国民健康“十五五”规划》将“数智化转型”列为牵引方向之一。国家医保局在2026年工作部署中明确提出“加快建设全民医保数智平台”“探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界证据作为医保决策的重要依据”“引导医疗机构、医药企业、科研机构广泛参与推动医保领域人工智能发展”。
数智化的特殊之处在于：它既是提升服务效率的工具，又是催生新产业的引擎。从医保影像云到个人医保云试点，从医疗数据流通交易到AI辅助诊疗，一个以数据为纽带、以AI为引擎的新医疗服务生态正在形成。这个方向上政策确定性极高，且支付方明确。
七、结语：在“不可能三角”中寻找动态平衡
将以上分析放在一起看，“十五五”医保政策面临的核心张力清晰浮现：在有限筹资增长的前提下，同时实现“保障水平不降”“创新激励不减”“基金安全不破”三个目标，构成了一个现实的不可能三角。
政策制定者的应对策略不是放弃任何一个目标，而是通过精细化管理和结构性调整，在三个目标之间寻找动态平衡：
用按病种付费3.0版的精细化，把有限基金投向更高价值的诊疗；
用“同病同付”和特例单议，同时实现资源下沉与创新支持；
用集采和价格治理的分类逻辑，让成熟产品降价、创新产品有回报；
用省级统筹和长护险的制度建设，分散风险、拓展筹资来源。
习近平总书记强调的“健康优先发展战略”，其最具体的操作定义是：“规划制定、政策设计、项目论证、工程建设等都优先考虑对人民健康的影响”。这意味着卫生与健康不再是一个孤立的“民生部门事务”，而是嵌入所有重大决策的约束条件。
这个平衡术能否成功，将决定“十五五”期间医保制度的可持续性，也将在很大程度上塑造医药市场的竞争格局。对市场参与者而言，最大的风险不是政策“收紧”，而是误判政策在不同产品、不同场景下的差异化逻辑。在一个“健康融入万策”的制度环境中，理解政策的结构性逻辑，比预测某一个具体政策的松紧，要重要得多。
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