关于完善基本医疗保险参保人员意外
伤害医疗费用报销政策的通知
各县(市、区)医疗保障局，局属事业单位，市直医疗机构：
为进一步加强我市基本医疗保险意外伤害管理，规范意外伤害报销程序，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》(晋医保发〔2025〕27号)以及我市基本医疗保险有关政策文件规定，结合实际，现就完善我市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策通知如下：
一、保障对象及政策
(一)参加我市基本医疗保险的参保人员，严格执行基金支付范围、其他不予支付范围的有关规定。除因个人违法犯罪或违反法律法规引起的医疗费用不纳入医保支付外，其他原因引起的意外伤害类(含交通事故)医疗费用按规定纳入基本医疗保险支付范围。
(二)参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内的住院意外伤害医疗费用，不单独设置报销待遇，统一按照我市基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策进行梯次报销。
二、保障范围及标准
(一)参保人员因下列情形发生的意外伤害住院医疗费用，可纳入基本医保意外伤害资金支付范围。
1.明确无他方责任的意外伤害；
2.参保人员意外伤害责任由第三人造成的，住院医疗费用依据县级及以上公安交通管理部门责任认定书、人民法院判决书等具备意外伤害责任划分的部门确定的责任比例分别承担。属于第三人承担责任由第三人依法按比例承担；不属于第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金根据责任划分结果按照医保有关政策规定支付；
3.应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》先行支付，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用；
4.因意外伤害导致的后续治疗所发生的医疗费用，按照意外伤害首次住院报销政策执行，并需提供首次住院、责任划分等相关材料。
(二)参保人员发生的意外伤害符合第(一)条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入基本医保支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的：
5.国家、省规定不予支付的其他情形。
(三)经申请基本医疗保险基金先行报销支付后，医保经办机构须依据《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定依法向责任人或参保人追偿。在享受意外伤害医保待遇时，发现有弄虚作假或欺诈骗保行为的，应及时追回所付医保基金，并按有关规定处理。
(四)其他未涉及的特殊情况，由参保地医疗保障部门牵头组织相关人员协商处理，并报市医疗保障部门备案。
三、意外伤害就医结算流程
(一)市域内就医结算流程
1.定点医疗机构接诊医生要仔细询问意外伤害发生的相关情况，如实记录意外伤害发生时间、地点、原因、经过等情况，应指导患者填写《朔州市基本医保意外伤害登记表》(附件1)，接诊医师及定点医疗机构对记录表内容签字确认后，在医院HIS端将意外伤害的时间、地点、原因、基本伤情、救治经过及住院信息等传入医保系统”意外伤害住院”模块进行登记待审核。意外伤害患者属于再次住院治疗的，需提供首次就诊住院医保结算单、病历或出院记录复印件等资料。无第三方责任的意外伤害患者要填写无第三方责任承诺书。
2.医保经办机构根据业务系统登记信息，派出稽核人员对意外伤害事故进行审核调查，稽核人员审核调查过程需填写《朔州市基本医保意外伤害调查询问笔录》(附件2)，经调查确认后应出具《朔州市基本医保意外伤害调查报告》(附件3)和《朔州市基本医保意外伤害审核确认书》(附件4)，稽核人员应将《朔州市基本医保意外伤害审核确认书》及时反馈给医疗机构医保办公室。对属于医保支付范围的，定点医疗机构应按规定予以结算；对不属于医保支付范围的，应及时告知参保人员或其委托人，并做好相关政策解释工作。
3.对存在第三方责任的意外伤害因故无法直接结算的，由参保人员先行垫付医疗费用，在治疗结束后，到参保地医保经办机构或申请报销。报销时须提供医疗费用发票、医疗费用汇总清单、住院病案复印件、本人身份证或社会保障卡和相关部门出具的有责任比例划分的文书(如公安交通管理部门责任认定书、人民法院判决书、有关部门出具的调解书等)。医保经办机构审核后，在原医保待遇的基础上按参保人员承担的责任比例予以结算。
(二)市域外就医结算流程
1.在治疗结束后，参保人员携带医疗费用发票、医疗费用汇总清单、住院病案复印件、本人身份证或社会保障卡(如存在第三方责任的，还须提供相关部门出具的有责任比例划分的文书)到参保地医保经办机构或委托商保机构申请报销。
2.医保经办机构应认真审核报销申请材料，对意外伤害原因等存在疑问的，应及时转入调查核实。对属于医保支付范围的，按规定予以结算；对不属于医保支付范围的，应及时告知参保人或其委托人。
3.对存在第三方责任的意外伤害，在原医保待遇的基础上按参保人员承担的责任比例予以结算。
(三)先行支付流程
应由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，参保人员可向参保地医疗保险经办机构填写《朔州市基本医保基金先行支付申请表》(附件5)，参保人须告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况，提供相关证明材料。经办机构接到参保人员提出的申请后经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照我市基本医疗保险基金支付的规定先行报销支付相应部分的医疗费用，基本医疗保险基金先行报销支付后，经办机构须依据《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定进行追偿，发现有弄虚作假或欺诈骗保行为的应及时追回所付医保基金并按有关规定处理。
(四)意外伤害核查管理
1.参保人员发生的意外伤害，可以委托具有资质的商业保险机构调查核实。承办商业保险机构在接到定点医疗机构或参保人员报备后，应采取案件双人审核机制，立即组织稽核队伍前往意外伤害发生地、接诊报案地以及相关线索地等，核查意外伤害情况及相关证人证言，完成调查取证工作，并出具调查报告。调查取证工作应在7个工作日内完成，特殊情况不超过15个工作日完成。
2.参保人员对意外伤害责任认定结果不服的，可向参保地医疗保障行政部门申请复查，填写《朔州市基本医保意外伤害复查申请表》(附件6)，并提交意外伤害事故发生佐证相关材料。参保地医疗保障部门可委托承办商保公司调查，也可自行组织复查。复查结论应当自接到复查申请之日起20日内做出维持或改变认定结果的书面复查决定。
3.为保证基本医保意外伤害处理的公正性，保护基金安全和参保人员的合法权益，针对重大案件、政策规定不明确、涉嫌欺诈骗保、调查认定结果申诉等特殊情形，市医保局应组织召开专题会议集体研究解决。
四、强化组织实施保障
(一)明确工作责任。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。市医保局要加强基本医疗保险意外伤害工作的组织实施和监督管理；医疗保障经办机构要强化基本医疗保险意外伤害经办管理和服务，制定完善细化相关经办规程；定点医疗机构要建立健全相关工作制度，进一步规范和优化服务，配备必要人员，加强医务人员培训教育，积极主动做好意外伤害管理和服务工作。要严把医保结算关，对存在第三方责任未经调查或调查不符合基本医保报销政策的意外伤害医疗费用一律不得联网医保结算；承办商业保险机构要严格规范意外伤害事故原因核查工作流程，充分发挥保险机构专业优势，持续优化意外伤害医疗保险服务管理，不断提升医保服务社会满意度。
(二)强化宣传引导。各级医保部门、承办商保机构、定点医疗机构应多渠道广宣传，就基本医保意外伤害保障范围、办理流程等政策内容开展形式多样的宣传工作，不断扩大基本医保意外伤害政策宣传面，加深全民对意外伤害医疗保障政策的了解，努力营造良好政策舆论氛围。
(三)强化监督管理。医疗保障经办机构、承办商业保险机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为，属于医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。参保人员在意外伤害就医信息登记和核查过程中，不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按照有关法律法规给予相应处罚，追究相关责任。
本通知自2026年9月1日起执行，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。
附件：1.《朔州市基本医保意外伤害登记表》
2.《朔州市基本医保意外伤害调查询问笔录》
3.《朔州市基本医保意外伤害调查报告》
4.《朔州市基本医保意外伤害审核确认书》
5.《朔州市基本医保基金先行支付申请表》
6.《朔州市基本医保意外伤害复查申请表》
来源：朔州医保
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