现在医院不太愿意收高龄老人？医生说大实话：原因很现实。

我叫沈明轩，今年四十九岁，在省会一家三甲医院的内科干了二十四年，当科室副主任也有八年了。我这个人是科室里出了名的嘴直，开会的时候说真话，被领导点过名也不改。今天我想把这件事摊开说说，不是替医院喊冤，也不是推卸责任，是因为外面传的那些话，什么医院嫌老人麻烦、医生没医德、推诿病人，这些说法都不准确。真实的情况比这个复杂，也比这个更让人难受。我把我知道的、我亲身经历过的，都讲给你们听。

先说一件事，是上个月发生的。那天我值夜班，晚上十点多，急诊送来一位老太太，八十八岁，摔了一跤，髋部疼得不能动，家属陪着来的。拍了片子，是股骨粗隆间骨折。这个年纪的老人摔这一下，是很凶险的，因为骨折本身可以手术，但是老人一旦卧床，肺炎、褥疮、血栓、泌尿系感染，一样接一样地来，很多老人不是死于骨折，是死于骨折后卧床的那些并发症。

这个老太太的儿子五十多，是个本分人，在走廊里拉着我说了三句话。第一句是，沈主任，我妈能不能住院。第二句是，能不能做手术。第三句是，钱我们家凑，您别嫌麻烦。

我当时非常想收她。我干这行二十四年，我知道这个老太太要是接回家躺着，结果多半不好。可是我那天做的事，是我犹豫了，我去跟骨科沟通、跟医务科沟通、跟医保办沟通，前前后后折腾了两个多钟头。这两个多钟头里，我心里过的那些念头，我今天说出来，你们就明白医院里的真实情况了。

我要过的第一关，是床位。我们科室核定床位四十八张，常年加床加到六十多。那天晚上，我们科四十八张床住了五十一个人，走廊上还躺着三个。我要收这个老太太，就得从别的地方腾。腾谁？腾那个七十岁刚做完检查等着出院的，还是腾那个六十岁病情稳定的？这就是第一个现实：高龄老人的住院时间长。一个六十岁的人肺炎，抗生素用上一个礼拜，体温下来了，复查片子吸收了，七天出院。一个八十八岁的人肺炎，心肺功能本来就差，营养状况差，白蛋白低，感染吸收得慢，住十四天是常事，二十天也不少见。床位就那么多，一个老人占着二十天，就等于这二十天里这个床位周转不了。我们医院对科室有考核，平均住院日是一个硬指标，这个指标完不成，科室的绩效是要扣的，扣下来分到每个人头上，是从我们工资里扣。

我要过的第二关，也是最大的一关，是医保付费方式。这个事我在这里得跟你们说清楚，因为这是这些年医院行为变化最大的一个原因。过去是按项目付费，你做多少检查、开多少药，医保按项目给你报。现在不一样，全国推的是DRG和DIP，简单说就是按病种打包付费。一个病种，医保核定的支付标准是一个定数。比如髋部骨折手术，医保给这个病组的钱是固定的。这个老太太八十八岁，有高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全，手术前要调血压、调血糖、评估心脏，术后要进监护、要输白蛋白、要抗凝、要防感染。这一套下来，费用很容易超出医保给这个病组的那个定数。超出部分由谁承担？由医院承担，医院再往下分，分到科室，科室再分到组，最后分摊到我们头上。我说一句实话：我们医生每个月发的绩效，是跟这些指标挂钩的。收一个复杂的高龄病人，可能一个月白干。我不是说我们只认钱，我是说这个制度把医生放在了一个很别扭的位置上：你要做一个对病人最有利的决定，同时你知道这个决定会让科室被扣钱，会让你的同事跟着受牵连。这个矛盾是真实的，不是我们矫情。

我要过的第三关，是风险。高龄老人的病情变化快，这是医学常识。一个八十八岁的人，今天看着挺平稳，夜里可能就心衰了、可能就消化道出血了、可能就呼吸衰竭了。我干了二十四年，我见过太多次这种急转直下。问题在于，一旦出事，家属是什么反应？这里面我得说句公道话，绝大多数家属是通情达理的，他们知道老人年纪大了，知道医学有极限。可是也有相当一部分家属不理解，他们认为，人是走着进医院的，怎么就没了？他们要说法、要赔偿、要讨公道。我们医院每一起医疗纠纷，不管最后医院有没有责任，科室要写材料、要举证、要派人去谈，医生本人要去说明情况，这个过程耗掉的时间和心力，是外面人看不见的。更现实的是，如果最后判定医院有赔偿责任，这个钱也是科室和医院分担的。所以我们这些当医生的，在面对一个高龄、高风险病人的时候，心里会本能地绷一根弦。这根弦不是冷漠，是被一次次的事情磨出来的。

我要过的第四关，是分级诊疗的定位。这几年上面要求大医院要收治急危重症和疑难复杂病例，要把常见病、慢性病、康复期的病人往下转。股骨骨折术后的康复，按政策设计，是应该去康复医院或者二级医院的。可是现实是什么？我们这座城市的康复床位远远不够，真正能接收一个带着一堆基础病、需要胃管尿管、需要呼吸机脱机后过渡的高龄病人的机构，少之又少。很多家属跟我说的原话是：沈主任，我们也不是非要赖在三甲，可是我们转下去，人家一看我妈这个情况，也说收不了。这句话是真话。所以病人就卡在中间：大医院说你该转走，下面说我们接不住，最后还是回到急诊走廊。这个困境不是医院一家造成的，是整个体系里康复、护理、医养结合这一环长期缺位造成的。

这四个关，就是我今天要说的医院不太愿意收高龄老人的真实原因。我再说一遍，不是医生没有医德，不是医院冷血，是制度考核、付费方式、风险分担和资源配置这四样东西合在一起，把医院和医生推到了一个位置，让他们不得不在收与不收之间反复掂量。这个掂量的过程，对病人和家属来说，感受到的就是推诿。

那天晚上，我们最后还是把老太太收进去了。怎么收的？我给骨科打电话，骨科说可以手术，但是术后监护得我们内科配合；我又去跟医保办沟通，把这个病例的情况报上去，看看能不能按特例单议走。折腾到凌晨一点多，老太太住进走廊加床。她儿子在走廊里给我鞠了个躬。

老太太后来做了手术，术后出现了肺部感染，住了十九天，最后恢复得还算可以，出院的时候能坐起来。出院那天她儿子又来谢我，我说了一句掏心的话。我说，你妈这次能住进来，一半靠你运气好，一半靠我们那天晚上实在不忍心。我说这话的时候心里是酸的。我干了二十四年医生，到今天要靠运气和心软才能把一个该收的病人收进来，这不是我想要的行医的样子。

我还得说一件事，是更让人难受的那一面。这些年我见过太多高龄老人在生命最后阶段的处境。一个九十岁的老人，多器官衰竭，送到医院，抢救还是不抢救？抢救，就上呼吸机、上透析、上各种管子，老人在ICU里维持着，花费巨大，最后多半还是走，而且走得没有尊严。不抢救，家属要承受巨大的心理压力，外面的人会说，你们不孝，有钱不治。我在这个位置上，见过子女在走廊里抱头痛哭，也见过子女为了要不要插管吵得不可开交。这个难题不是医学能解决的，它是一个关于怎么面对死亡的问题。

我特别想跟所有家里有高龄老人的子女说几句话，这些话是我这些年最想说的。

第一句，你们要提前想清楚一件事：你们希望老人最后一段日子怎么过。这个话题在家里是忌讳，可是你不提前说，到了急诊室那个晚上，你就得在十五分钟里做决定，而那个时候你做的决定，多半是后悔的。这几年安宁疗护在推，它的意思不是放弃治疗，是当治愈已经不可能的时候，把重心从治病转到减轻痛苦、维护尊严上，让老人少受罪，让家属少留遗憾。有条件的话，你们去了解一下本地的安宁疗护资源。

第二句，不要把所有希望都压在三甲医院和ICU上。老人到了八十岁、九十岁，身体的储备是有限的，很多治疗能延长一点时间，但延长的是躺在管子上的时间。我不是说不治，我是说你们要和医生好好谈，谈清楚什么是能做到的、什么是做不到的、做了之后会是什么样子。谈清楚了，你们再做选择。我们医生最怕的不是家属问问题，是家属什么都不问，只说一句，你们尽力。

第三句，平时的功夫比临时的抢救管用。老人平时的血压血糖控制、营养状况、有没有接种流感和肺炎疫苗、家里有没有防跌倒的措施、有没有定期看老年医学科做综合评估，这些事看着琐碎，可是它们决定的是老人摔倒这一下之后能不能扛过去。我见过太多这样的对比：同样是髋部骨折，一个平时底子好的老人做完手术能重新站起来，一个平时营养差、肌肉萎缩的老人，术后一躺下就一路滑下去。

第四句，如果你们家老人真的遇到被推诿、被拒收的情况，你们要懂一点门道。急诊是首诊负责，危急情况下医院必须救治，这是有规定的。如果医院真的拒收危急重症，你们可以向医院医务科反映，也可以向当地的卫健部门投诉。我这样说，不是教你们去闹，是让你们知道，你们有合法的渠道去争取。同时我也希望你们理解，医生在很多时候的犹豫，不是不想救，是他手里能调动的资源就那么多。

我今年四十九了，我爹今年八十二，我娘七十九，都在老家。我在城里上班，一年回去两三趟。我写这篇文章的时候，我心里想的就是我自己的爹娘。我爹有慢阻肺，我娘有高血压和膝关节的毛病。我这两年每次回去，都跟他们聊这些事，聊他们以后要是病了想怎么治、想到哪个医院、想不想插管。头一回聊的时候我妈哭了，说我不吉利。后来聊了几回，她自己能跟我说了。她说，明轩，我要是到了那一天，你别给我插管子，我怕疼。她说了这句话，我心里一块石头落地了。我这个当医生的儿子，最怕的不是给我妈治病，是怕到了那天我不知道她想要什么，然后在急诊室的灯光下替她做一个她不会同意的决定。

我把这些写出来，是想让外面的人知道，医院里那些看起来冷漠的犹豫，背后是什么。它不是某一个医生变坏了，是整个系统在承受着它设计不周的地方，而压力最后落在了最基层的医生和病人身上。我作为一个在里头待了二十四年的人，我希望这个局面能变，我希望有一天我收一个八十八岁的老太太，不需要熬夜跟四个部门沟通，不需要靠心软和运气。

变不变不是我能决定的。我能做的是今天把这些说出来，让你们看见，让家里有老人的子女，提前想，提前谈，提前打算。你们提前想清楚的那件事，比在急诊室走廊上求一个床位，管用得多。