很多家属知道社区精防医生会定期随访，但很少了解严重精神障碍个案管理这项升级服务，它区别于普通季度随访，组建由精防医生、护士、社工、康复师、网格员组成的个案管理团队，对高风险精障患者开展长期、个性化的综合管理，全程免费，属于基层精康体系里冷门的专项服务。

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纳入管理的对象，主要是在国家严重精神障碍信息系统登记，肇事肇祸风险评估 3 级及以上，或者多次复发、监护薄弱、家庭照护困难的精神障碍患者。普通稳定低风险患者，一般是常规季度随访；高风险人群才会纳入个案管理，制定一人一案的管理方案。

个案管理团队的服务内容远比普通随访丰富。精防医生持续监测病情、用药情况，及时调整复诊计划；社工对接各项残联民政福利，协助家属申报补贴；康复师制定居家康复训练方案；网格员掌握居家动态，排查走失、自伤等安全隐患。团队定期召开个案讨论会，一旦患者出现病情波动先兆，快速介入干预，尽可能避免急性发病住院。

纳入方式分两种，一种是精防团队在日常随访评估后，主动筛选高风险患者纳入；另一种家属发现患者风险较高、家庭照护困难，可以主动向社区精防医生申请纳入个案管理。纳入之后，团队会约定上门或者电话随访频次，比常规随访更加密集，动态更新风险等级和服务方案。

很多家庭存在误区。第一，个案管理不是住院治疗，属于社区居家管理，不能替代医院药物治疗。第二，不是永久纳入，每年会重新评估风险等级，如果病情长期稳定、风险降低，会转为普通常规随访。第三，患者所有病情资料严格保密，不会随意对外泄露家庭隐私。

很多高风险精障家庭，一旦出现病情苗头，只能等到发病送医，缺少提前干预渠道。个案管理的核心就是提前监测、多部门联动，尽可能减少急性发作住院次数，降低自伤伤人风险，减轻家属照护压力。不少家属只知道普通随访，不知道还有这种多专业团队联合的个案管理服务。

你觉得这种多专业团队联合跟踪的个案管理，能不能降低精障患者发病风险？欢迎留言。