作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；
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近期接触的医疗机构、医务人员涉嫌医保诈骗案件中，一个反复出现的认识偏差是：医务人员及其家属认为，只要与患者协商赔偿到位、取得书面谅解，刑事案件就能从轻处理，甚至撤案了事。结合办理医疗、医保犯罪案件的经验，并对照各地法院已经生效的判例，以下就三个问题作出说明：什么样的过度治疗会进入刑事评价范围；患者出具的谅解为什么难以实现脱罪；案件发生后各机关如何分工，辩护工作应当抓什么。
一、哪些过度治疗会触碰刑事红线
临床上单纯诊疗方案存在分歧、操作上存在小瑕疵，大多属于医疗纠纷，最多作行政处理。一旦过度治疗背后掺杂骗取医保基金的主观目的，就可能转化为诈骗罪。以下几类情形刑事风险最高。
诱导没有治疗指征的患者接受诊疗，套取医保报销。患者本身不符合手术、特殊检查、理疗的适应症，但医院内部有业绩、提成考核压力，医生主动劝说患者接受不必要的手术或者检查，相关费用全部走医保结算。某民营骨科医院的案件中，大量保守治疗即可恢复的病人被劝说接受微创手术，人为制造手术指征，大批量向医保申报结算，参与的医生最终被认定为诈骗共犯。
重复计费、拆分项目、高套病案编码。对已经完成的项目重复收费，把一项完整诊疗拆成多项分别计费；把轻症病案改成重症编码，以此提高医保结算额度。这里需要区分：医务人员对编码规则理解不到位，属于行政违规；主观上故意高套编码、虚记费用，目的就是多拿医保钱，则具备刑事风险。
虚开检查、药品，诊疗行为部分或者全部造假。患者没有做对应检查，也没有使用相关药物，医生仍开具医嘱、录入病历，上传医保系统申请报销。中医门诊出现过这类情况：大量虚开理疗项目、中草药处方，病人实际并未接受对应服务，以此骗取医保资金，这也是目前司法打击的重点。
医院考核机制催生的整体性过度医疗。医院管理层定下很高的业务指标，医生绩效直接与开单量、药品、手术挂钩，医生迫于考核压力开展大量非必要诊疗。这类案件中，一线接诊医生、科室负责人乃至医院实际控制人，都有被认定诈骗共犯的风险。
这类涉刑案件一般具备四个特征。以牟利为导向，不是医学层面不同观点的争议，诊疗行为直接与提成、科室收益挂钩，目标就是套取医保基金。病历材料大面积造假，修改患者主诉、篡改检查结果、虚构治疗适应症，靠虚假病历应付医保审核。存在双重受害主体，患者承受不必要的检查治疗，承担自费部分开销；刑法意义上的受害人，是国家医保统筹基金管理部门，并非就诊的患者本人。多为团伙作案，院长、科室主任、临床医生、病案室、财务互相配合，涉案人员多，涉案金额也大。
二、拿到患者谅解，为什么很难实现脱罪
在故意伤害、普通盗窃、侵害个人财产的诈骗案件里，赔偿被害人损失、取得谅解，是重要的从宽情节，部分案件还可以刑事和解不起诉。套取医保基金的过度医疗案件，逻辑完全不同。
（一）侵害的是公共医保基金，患者不是刑事案件被害人
医生通过过度治疗套取医保，同时损害两方利益：患者承担不必要的身体伤害和自费医药费；国家医保统筹基金的公共资金遭到侵占。
诈骗罪当中的受害主体是医保基金管理机构。患者可以就自身身体损害、自费部分损失，与医院、医生达成民事赔偿和解，但患者不能代表国家，没有权利对骗取医保基金的犯罪行为予以谅解。即便接受过过度治疗的患者全部出具谅解书，也不能抵消骗取公共医保资金的犯罪事实。
（二）谅解不是完全没用，但作用十分有限
客观来讲，谅解书并非毫无价值。如果过度医疗同时造成患者人身损害，涉嫌医疗事故罪、故意伤害罪，这种情况下，患者出具的谅解，对该部分罪名的处理会起到作用。
针对医保诈骗（诈骗罪）这一罪名，患者谅解仅仅是很次要的从轻情节，几乎没有只凭患者谅解就实现全案不起诉的判例。实务中经常看到家属花不少钱赔偿患者换取谅解，却不去退缴被骗取的医保基金，这属于抓错重点。
（三）实务当中两个容易踩坑的边界
区分全部自费和医保报销。如果所有费用都由患者自费，完全没有走医保报销，那大多只是医患民事纠纷以及医院行政违规，不会构成医保诈骗，这种场景下谅解书价值才比较大。一旦费用进入医保统筹报销，法律评价标准就完全不同。
不能用对患者的私下赔偿，替代向医保部门退缴赃款。部分医生案发之后，只愿意赔钱安抚患者，却拒绝退回已经套取的医保基金。司法实践中，拒不退缴医保基金，即便拿到全部患者的谅解，案件照样会起诉判刑。
三、案件由谁办理，不同情况办案机关分工
并不是出现过度治疗就直接刑事立案，多数情况会先走行政核查，根据行为情况、涉案人员身份，交由不同单位处置。
仅作行政处理阶段，医保局飞行检查、大数据稽核，查到医院存在过度诊疗、重复收费、高套编码。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，作出责令退回医保资金、处以 2-5 倍罚款、暂停医保结算服务、解除定点协议，同时对相关医务人员作出行政处罚。没有达到刑事立案标准，不会移交公安。
涉嫌医保诈骗罪，普通医护、民营医院人员。经过医保行政核查，确认行为人主观上以非法占有为目的，虚构诊疗、伪造病历，骗取医保基金达到刑事立案标准，医保部门会把线索移交公安，以诈骗罪立案侦查，后续由检察院审查起诉、法院开庭审判。绝大多数普通医生、科室主任、民营医院管理人员，都是走这套流程。
牵涉公职人员职务犯罪的情形。公立医院的院长、分管医保、病案、采购的管理人员，如果在过度医疗骗保之外，还存在收受回扣、滥用职权、徇私舞弊；或是医保经办工作人员放任医院违规操作。这类职务犯罪线索，移交监察委员会办理。很多案件会双线推进：公安办诈骗，监委办职务犯罪。
多个罪名交织如何处理。同一个案件，一线医生涉嫌诈骗共犯，医院管理人员同时涉嫌受贿，就会出现公安、监委分别办案。如果主罪是诈骗，以公安侦查为主，监委配合；主罪属于职务犯罪，则监委为主，公安配合。全部证据最终汇总到检察院审查起诉，法院进行数罪并罚。
四、辩护实操要点
分清罪与非罪，区分医学争议和故意骗保。针对诊疗行为本身有没有相应指征，可以申请医疗专家出具咨询意见。诊疗行为是真实开展的，仅仅是诊疗规范、编码理解出现偏差，应当往行政违规方向争取，不应当按照刑事诈骗处理。
搞清楚退赔对象。优先向医保主管部门退缴已经骗取的统筹基金，这是争取取保候审、不起诉、从轻量刑最重要的筹码。可以同步对患者作民事赔偿，但不能拿民事赔偿顶替医保基金退缴义务。
共同犯罪要区分地位和作用。普通科室医生、科室负责人、医院实际控制人，参与程度、主观认知不一样，辩护要争取划分主从犯；还可以针对尚未拨付到位的医保金额，争取认定犯罪未遂。
摆正谅解书的定位。不要寄希望靠患者谅解书实现脱罪，谅解可以作为辅助从轻的情节，但不能作为辩护核心。
仔细核对病历材料、司法审计报告。重点看审计报告有没有把患者纯自费部分金额计入诈骗犯罪数额；区分哪些是真实诊疗，哪些属于虚构、过度治疗部分，对审计报告不合理的统计，及时提出异议。
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，针对过度医疗套取医保的打击力度持续收紧。医务人员应当清楚，患者谅解只能解决医患之间的矛盾，消除不了侵害国家医保公共利益带来的刑事风险。
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