门诊里隔一段时间就会遇到类似的提问：“孩子就是不爱跟人玩，是内向，还是别的什么问题？”问这话的家长，语气里往往带着一点试探，也带着一点回避。说实话，大部分被问到的孩子确实只是气质偏安静，不需要过度紧张。
但有一类“安静”和内向不一样——内向的孩子是选择不社交，独处时是自在的；而自闭症谱系障碍所影响的，是社交沟通能力本身的发展，孩子不是“不想”，是在眼神、手势、回应这些基础的社交通道上，信号没有顺畅地发出来。
这两件事在表面上看都是“话少、不合群”，但底层机制完全不同。我写这篇，是想把0到3岁这段时间里值得留意的几个信号说清楚，让家长在“再等等”和“去看看”之间，有一个比较清楚的参照。
一、先分清一件事：内向是社交意愿的偏好，自闭症是社交能力的偏离
内向是一种稳定的气质特征。内向的孩子在陌生环境里需要更长时间热身，话少、眼神可能有些躲闪，但他们会看人脸色，能理解别人的情绪，和熟悉的人在一起时互动是流畅的，点头摇头、用手指物这些沟通动作也都会用。自闭症的核心不在“愿不愿意社交”，而在社交沟通的基础能力有没有按时建立起来：叫名字有没有反应，会不会用手指把大人的注意力引向自己感兴趣的东西，有没有用眼神和表情与人“分享”看见一件事的快乐。内向不需要“纠正”，但社交沟通能力的偏离需要被看见。
二、我的看法：0—3岁看这5个信号，任何一条持续存在都值得认真对待
中华医学会儿科学分会发育行为学组发布的专家共识把自闭症早期行为标志归纳为“五不”：不（少）看、不（少）应、不（少）指、不（少）语、不当。国家卫生健康委的筛查规范也明确：在相应月龄，任何一条预警征象筛查阳性，就提示有发育偏异的可能，需要进一步评估，而不是等到“再大一点看看”。下面我把这五条还原成家长在日常里能直接观察到的样子。
不（少）看：目光对视不是要求孩子时刻盯着人，而是在该有社交回应的时刻，眼神有没有“接上”。共识引用的研究提示，后来诊断为自闭症的儿童在24月龄时对人眼部的注视时间大约只有正常儿童的一半。
不（少）应：叫名字有反应，是家长能比较早捕捉到的信号之一。6到9个月之后，孩子对呼唤名字应当逐渐稳定地转头或抬头回应，而不是“偶尔理、偶尔不理”。这里还包括“共同注意”——你指着窗外的小鸟，孩子会不会顺着你的手指看过去，再回头看你一眼，确认你们在看同一个东西。共识中的前瞻性研究显示，自闭症儿童在14到15月龄就已经表现出与共同注意相关的沟通水平下降。
不（少）指：大约12月龄前后，孩子应该开始用食指指向想要的东西，也会用点头、摇头、伸手递物来表达需求。共识指出，自闭症患儿可能早在12月龄时就表现出肢体动作使用频率的下降，比如不会点头表示需要、不会摇头表示不要、缺少有目的的指向。如果到了这个阶段，肢体沟通动作明显偏少，想要什么只拉着大人的手去够，而不用手指、不用眼神示意，值得记录。
不（少）语：语言发育的节奏个体差异不小，但有几个节点是相对明确的：12月龄没有咿呀学语或手势沟通，16月龄还没有有意义的单词，24月龄还不会自发地把两个词连起来说（不算模仿），这些都属于需要评估的信号。还有一种情况更需要留意：已经学会的词或社交动作又退回去了。共识明确指出，自闭症患儿中发育倒退的整体发生率约为30%，发生的平均年龄为19~21月龄。
不当：对物品的使用方式偏离常规，比如反复旋转轮子、长时间盯着风扇或光影、把小汽车排成一条直线而不是拿来“开”。共识将这类表现描述为从12月龄起可能出现的“不恰当物品使用”，包括旋转、排列以及对物品的持续视觉探索。单独出现不一定说明问题，但如果同时伴随前面几条中的任何一条，就需要放在一起考虑。
三、什么情况可以先观察，什么情况建议尽快评估
我说“不要过度紧张”，不等于“所有情况都先等”。分层的界限大致可以这样把握。
情况一：可以按常规节奏观察记录。孩子只是在新环境里慢热，熟悉之后眼神、手势、互动都能恢复；叫名字大多数时候有反应；会用手指物、会看大人脸色；语言虽然偏少但一直在缓慢进步，没有“学过又丢掉”的现象。这种情况下，我通常会建议家长利用日常照护的间隙做简单记录，按国家规范中3、6、8、12、18、24、30、36月龄的节点对照看一看，同时按常规时间接受儿童保健筛查。观察不等于放任，而是带着参照去留意变化。
情况二：建议把评估提上日程，不必等。只要“五不”中的任何一条持续存在，而不是偶尔出现一次，就达到了需要专业评估的阈值。尤其是：叫名字反复没有回应，12月龄后仍然不会用手指物或挥手示意，16月龄没有任何有意义的单词，或者任何年龄段出现已经获得的语言或社交动作明显减少、消失。倒退这一点，国家规范把“语言功能和社会交往能力障碍或倒退”列为初筛时需要了解的内容，它的分量比“说话晚”要重。这不是给家长制造紧迫感，而是因为社交沟通能力的发展有时间窗口，早一点弄清楚“是还是不是”，比在“像又不像”里反复消耗要踏实。
四、家长现在就可以做的几件事
其一，用手机做短记录，不做评判。在孩子状态自然的时候，拍十几秒他叫你、你叫他、一起看一个东西的片段。过一两个月回看，比凭记忆“感觉好像有进步”要可靠得多。
其二，记录“有没有”，不纠结“像不像”。拿一张纸，把“五不”五项各写一行，每周记一次“有/没有/时有时无”，带去见医生时，这比一段笼统的描述有用。
其三，把“等”换成“对照时间点看”。不要笼统地等“大一点就好了”，而是对照上面提到的月龄节点：到了该出现的月龄，这个行为出现了没有。
其四，如果孩子有自闭症的同胞兄弟姐妹，或者家族中有精神行为相关问题的病史，属于共识中明确的高危因素，日常观察可以更细致一些，评估的线也可以放得更靠前。
说到底，我写这些不是想让家长拿着清单去“对号入座”，而是希望“内向”这个词不要成为一个太早关闭问题的抽屉。真正内向的孩子，需要的是被接纳；而社交沟通能力偏离的孩子，需要的是被早一点看见。这两件事，本来就不矛盾。
医生资料介绍
长沙小米熊医院行为发育科肖春香（主任医师）毕业于同济医科大学儿科系，从事儿科临床诊疗工作30余年。专业方向为儿童生长发育问题（矮小症、性早熟、肥胖症、青春期发育相关问题、遗传代谢性疾病等）与行为发育疾病（多动症、抽动症、自闭症、语言发育迟缓、学习困难等）的诊疗。湖南省康复医学会会员。
热门跟贴