不少朋友都遇到过这样的烦恼：出院之后总记不住复查时间；身体出现不适，分不清是术后正常反应还是需要紧急就医；吃药拿不准疗程，不知道什么时候可以停药；到了复查节点，纠结要做哪些检查，来回跑医院费时费力。

看病就医，不该止于一次问诊、一次出院。为破解群众就医的这些现实困扰，荆州市中心医院全程与共病健康管理中心，打通院前‑院中‑院后全链条服务，实现从 “治好一个病” 到 “照护好一个人” 的转变，为荆州百姓提供全周期、不间断的健康保障。

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什么是全程与共病健康管理中心

荆州市中心医院全程与共病健康管理中心，是医院推进医疗模式转型、落实高质量发展的重要平台。中心立足从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转型理念，创新推行医‑护‑管一体化写作模式，聚焦慢性病、专病及多病共患人群，构建标准化全病程管理体系。贯通院前、院中、院后完整服务链条，集聚多学科诊疗优势，形成筛查评估、精准诊疗、康复干预、风险预警、长期随访的完整闭环。中心保障患者长期健康结局，持续推进多病共管与区域医疗协同服务，全面助力医院由单一疾病治疗向全生命周期系统化健康管理高质量转型。

一站式特色服务，

让患者少跑腿，信息多跑路

中心组建专业健康管理师也就是健康管家队伍，落实全流程闭环服务。

专病入组，签约建档

针对肿瘤、心衰、脑卒中、关节置换、糖尿病、高血压、慢阻肺等病种，医生开展个体化评估，符合条件即可签约，建立专属全病程健康档案，完整记录筛查、诊疗、康复、随访全部健康信息。

管家对接，搭起医患沟通桥梁

健康管理师承担随访提醒、复诊预约、健康科普、居家康复指导工作，帮您解决多久复查、找谁复查、复查什么的难题，减少反复挂号排队的麻烦。

院前‑院中‑院后闭环守护

院前开展风险评估、健康宣教。 院中参与诊疗配合，早期康复介入，做好出院筹备。 院后定期随访、用药指导、风险预警，线上随时咨询。病情变化可享受院内转诊绿色通道，快速对接专科救治。

多病共管，告别多科奔波

针对多病共存老年患者，开展多学科综合评估，优化用药方案，规避多重用药风险，不用辗转多个科室看病。

科室共建专病项目

协助各专科梳理就诊全流程，明确诊疗关键节点，落地标准化管理路径，让更多患者享受到全病程管理服务。

中心主要服务项目

健康档案：建立电子健康档案，动态评估、实时更新维护健康状态

健康宣教：疾病预防、治疗康复宣教，开展健康测评、沙龙通知推送

专业咨询：专病医生加个案管理师一对一，结合指标与症状出具健康指导

指标监测：长期监测指标定时提醒、数据上传、异常分析与干预

随访指导：电话或者线上一对一，指导服药、饮食、运动、居家康复

复诊管理：健康情况问询，复诊提醒，协助预约挂号、检查，整理就诊资料

延续管理：出院后多节点随访复诊、健康指导，协助检查预约，长期线上咨询

哪些人群适合申请全程与共病健康管理服务

1.高血压、糖尿病、冠心病、心衰、慢阻肺等慢性疾病患者；

2.肿瘤筛查、手术、放化疗后需要长期康复随访的患者；

3. 脑卒中、骨关节手术等术后需长期康复干预的人群；

4.身患多种疾病、服用多种药物，需要综合评估调药的老年居民；

5.希望出院后获得持续性专业健康指导，减少频繁往返医院的市民。

（荆州市融媒体中心 特约记者：夏自宇 通讯员：姚秋晨/编辑：刘洁/审核：匡奕君）