SMARCA4缺失未分化癌、ALK顽固骨转移、免疫性肺炎——三例肺癌治疗两难，北京胸科医院MDT云端会诊给出方向丨MDT回顾|免疫性肺炎|全国肿瘤|北京胸科医院|放疗|治疗|肺癌|骨转移

整理：Leizi

审核：张红梅教授、钱哲教授、鹰版

快速阅读指引：

病例一：72岁SMARCA4缺失未分化癌伴多发骨转移、胸椎高危，局部放疗与骨科减压如何取舍，全身治疗又该怎么选？

病例二：ALK融合肺腺癌骨转移顽固、右脚麻木一年余，为何原发灶与脑转移控制良好、骨头却持续进展？

病例三：黏液腺癌术后复发，化免后诱发重度免疫性肺炎、肺功能受损，后续如何既控瘤又保肺？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

10月9日，第十九期“北京胸科医院MDT云端护航行动”如约与广大患者及家属见面。本期围绕三例病情复杂、治疗两难的肺癌病例，来自北京胸科医院肿瘤中心、放疗科、病理科、影像中心与胸外科的6位专家，围绕三例患者实际的诊疗诉求逐一给出指导，并在讨论结束后与在线患者家属进行了互动。

线上会诊申请流程：

添加小助手微信(微信号：yagw_help29），按要求提交详细病历，审核后告知结果，会诊时患者可上线与专家直接交流5分钟，详细沟通病情。

主持人：

郑晓彬教授北京胸科医院肿瘤中心

会诊专家：

林根教授北京胸科医院肿瘤中心

张旭教授北京胸科医院放疗科

董宇杰教授北京胸科医院病理科

李成海教授北京胸科医院影像中心

韩解非教授北京胸科医院肿瘤中心

程序教授北京胸科医院胸外二科

病例一：72岁SMARCA4缺失未分化癌，多发骨转移、胸椎高危，局部干预如何取舍？

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患者诉求：

高龄患者，SMARCA4缺失未分化癌，多发骨转移，胸椎病灶高危，神经根刺激引发持续性串痛；
伴随肺纤维化、肺气肿，治疗方案选择受限；
当地医生预估生存期较短。迫切需要多学科专家对局部放疗、化疗、免疫治疗的取舍给出综合指导，寻求安全可行的治疗方案。

李成海教授（影像中心）

患者8月因背痛起病，核磁发现胸6、7及附件异常信号，影像上诊断转移无问题。PET/CT示颈部双侧锁骨上、纵隔、肺门、腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结及多发骨质破坏，诊断恶性病变无问题。当地曾疑淋巴瘤（纵隔多发淋巴结），但淋巴瘤淋巴结融合往往更明显，仍需鉴别。脊髓信号均匀，未见明显脊髓内受累。

董宇杰教授（病理科）

患者分期Tx，肺内无显著病灶，诊断隐匿性癌伴多发转移。肿瘤细胞呈巢、条索状排列，是典型癌的生长方式；CK阳性证实为癌。Syn、CgA弱表达，P63、P40、TTF-1、GATA-3、CK20、CDX2等均阴性，说明无鳞癌、腺癌及神经内分泌分化。BRG-1（SMARCA4）阴性，提示缺失。SMARCA4缺失的胸部肿瘤大致分三类：SMARCA4缺失的未分化肿瘤（CK阴性）、SMARCA4缺失的非小细胞癌（鳞癌、腺癌与神经内分泌肿瘤），以及SMARCA4缺失的未分化癌（无明确免疫组化指标标记，如SMARCA4缺失的大细胞癌）。本例形态与分化程度更接近未分化癌。原单位PD-L1的TPS为0，本院复评CPS为40。此类肿瘤预后差、侵袭性强、治疗效果不佳。

程序教授（胸外科）

72岁老年男性，病理明确的SMARCA4缺失未分化癌伴多发淋巴结及骨转移，胸6、7椎体骨质破坏、核磁提示硬膜囊受压，存在截瘫风险；合并肺气肿、肺纤维化，一般状况偏弱。已明确广泛转移，不推荐开放大手术；重点关注胸6、7高危节段神经功能变化，若出现进行性神经损害或瘫痪前兆，可评估微创减压、骨水泥加固等针对性处理；若无急性神经压迫，后续治疗优先交给放疗科与肿瘤科控制全身病情。外科目前为姑息性处理，不作首选。

王冲教授（胸外科）

针对患者关心的手术问题，该病例目前属于不可切除状态。一方面病灶累及范围广，病变由上叶蔓延至中叶，同时纵隔多发淋巴结肿大；另一方面患者高龄，若实施手术大概率需要全肺切除，即便全肺切除也难以保证完整切除肿瘤，75岁患者无法耐受该类手术，因此不考虑手术治疗。请教肿瘤内科，是否有必要针对肺门淋巴结或者气管内病灶开展二次活检？

韩解非教授（肿瘤内科）

起病即伴多发骨转移、胸椎转移、多发淋巴结转移，SMARCA4缺失是近年备受关注的高度恶性病理类型。Ki-67达80%，即便归为非小细胞肺癌，仍是分化极差、增殖迅速、预后不佳的肺癌。治疗涉及全身与局部：全身已行2周期紫杉醇+卡铂联合替雷利珠单抗，症状缓解与影像评估尚未进行，暂不调整方案；若进展，个人建议优先考虑临床试验入组，或毒性较低的联合（如VEGF/PD-1双特异性抗体）尝试全身控制。局部重点在胸6、7转移灶——8月片距今两月，当前最需判断转移灶进展程度、是否侵入骨髓、是否需骨科骨水泥物理干预；若仍有机会通过放疗减瘤、维持不发生病理性骨折，因胸6、7骨折即意味着高位截瘫，需通过近期核磁协助判断由骨科还是放疗介入。

患者连线

患者两周期化免后仍持续性疼痛、疼痛时无法走路，后续还有哪些干预方法；专家提到的放疗与骨水泥，获益与风险如何，何时用骨水泥、何时用放疗，怎么评估？

张旭教授（放疗科）

两周期化免后局部仍痛，提示局部病变可能明显进展。此时复查胸椎核磁：若椎骨结构完整、未碎、未突入后方脊髓，仍是很规整的方块，可做局部放疗；若椎体已压扁、明显压迫脊髓腔、有突入趋势，则首选骨科——放疗射线只杀肿瘤、不管骨头修复，骨头碎了只杀肿瘤仍解决不了椎体压迫，一旦椎体形态不在，先请骨科打骨水泥撑起坏骨、确保不发生骨意外与脊髓压迫截瘫，再做局部放疗。放疗用射线杀死肿瘤，止痛明确，约80%；但骨头自身骨折产生的疼痛放疗解决不了——放疗解决的是癌细胞啃骨头的破坏痛。全身治疗前提下加局部治疗，姑息治疗一般不会造成大的不良反应；没有任何不良反应比让肿瘤继续生长、造成破坏直至截瘫更可怕。

林根教授（肿瘤中心）

讨论已充分，方案切实可行。第一，这是SMARCA4缺失未分化肿瘤，发展快、恶性程度高，一般会用四药联合——化疗+化疗+免疫+抗血管生成药物，经验中疗效最好；全身治疗在两周期后需立即评估疗效，有效则继续。第二，目前多数症状由骨转移引起，从描述看很可能已有神经根压迫症状，需复查磁共振看骨质破坏程度；无论外科手术的介入还是骨水泥的局部介入，都是为了稳定脊柱、预防截瘫，与放疗相辅相成，在患者身上尤其关键，不要一直疼痛不去控制。此外可能为神经病理性疼痛，因压迫神经根，短时间止痛处理必须。全身治疗加局部处理，对患者都非常必要。

病例二：ALK融合肺腺癌伴顽固性骨转移，原发灶与脑转稳定，骨头却持续进展、右脚麻一年余

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患者诉求：

1、腰椎、右侧髋关节、右股骨、右骶髂关节疼痛，脚部麻木，行走越来越困难，症状持续一年余并逐渐加重；针对目前骨转移情况，是否有更合适的治疗方案，下一步应以全身治疗还是局部骨转移灶治疗为主？

2、下一步应以全身治疗（如联合化疗）还是局部骨转移灶治疗（如内固定+微波消融+骨水泥、放疗）为主；脚麻的具体原因是肿瘤压迫还是放疗引起的神经损伤，有什么应对措施？

3、如果选择化疗，具体方案（如培美曲塞+卡铂）的周期、预期疗效和主要风险是什么；化疗前和化疗期间，是否需要停用洛拉替尼；去年做过一次骨头的基因检测，化疗前是否有必要再做一次？

4、原发灶和脑转移都控制挺好，为什么骨头一直有进展；目前每4周一次地舒单抗、规范给药情况下仍出现多处骨头病灶进展，是否需要调整骨改良药物？

李成海教授（影像中心）

2024年2月胸背部疼痛就诊，胸CT发现左下肺结节、左肺门及纵隔多发淋巴结肿大；头颅MRI见颅内多发异常信号，诊断转移无问题；骨扫描疑多发骨转移。一线治疗后原发于左肺病灶明显缩小，颅内转移也变小，双肺炎性改变较前增多。二线治疗后肺内病灶相对稳定。2025年12月腰骶椎增强核磁见腰骶骨、髂骨多发转移。影像大致如此。

董宇杰教授（病理科）

2024年3月首次肺穿刺，腺癌诊断明确；Brg-1阳性（无缺失）；有明确EML4-ALK经典融合，丰度24%；伴随MYC扩增、TP53突变（丰度46.13%）——TP53是ALK TKI治疗不良因素，MYC与TP53改变预示靶向治疗PFS可能偏短。用药十余个月后进展，临床适时二次活检（骶骨肿物）：转移性肺腺癌，PD-L1 TPS＜1%（低表达）；NGS仍见ALK重排并多出一个重排，且ALK本身出现G1269A点突变——经典耐药突变，提示产生ALK基因本身驱动的耐药。

张旭教授（放疗科）

骨转移放疗基本是首选、也是止痛最明显的手段之一，射线直接杀伤骨内肿瘤；若疼痛由肿瘤破坏骨骼或膨胀生长压迫神经所致，放疗杀肿瘤后疼痛明显好转。但放疗“管杀不管修”——只杀伤肿瘤、不修复骨骼，需配合地舒单抗、唑来膦酸等骨保护药重建骨小梁、恢复骨密度，疼痛才有较明显缓解。第二，腰椎、右髋关节、右股骨、右骶髂均为承重骨，在多发骨破坏下，疼痛若源于骨组织变形压迫神经，必须请骨科干预；承重骨外形不规则骨折时，骨科需积极介入恢复承重能力，再予放疗。本例已做30Gy姑息剂量放疗（根治需60—70Gy，SBRT可达100Gy以上），30Gy几乎不足以造成神经损伤——即便最娇嫩的神经，45Gy以内通常安全，故脚麻源于放疗损伤几乎不可能，更可能来自骨质破坏或药物。一般骨转移放疗首选有效率高达80%，若未缓解，肯定要从骨科再找原因。

程序教授（胸外科）

张旭主任从放疗角度已把疾病治疗概括，外科更多是互补——放疗管杀、外科管修。患者全身多发骨转移，外科仅为姑息手段，无法对肿瘤过多干预，更不主张扩大手术。主要目标在神经保护、预防病理性骨折、改善生活质量；对耻骨、股骨等承重骨高危病灶，若有明显变形、神经受压卡压致痛或不稳定，可评估骨水泥、内固定或加固止痛；若无骨折风险、无明显骨质变形与神经压迫，外科不建议积极手术，具体方式需骨科参与给出专业意见。

韩解非教授（肿瘤内科）

就家属四个问题逐一回应。第一，患者主要诉求围绕骨转移，但回顾可见：两次放疗后2026年1月手术，术后病理根本未见肿瘤，疼痛加重至少从该时点起无法证实由肿瘤导致——如张旭主任所言，肿瘤破坏被杀后遗留损伤仍在，骨科介入非常关键。即便现阶段联合培美曲塞+卡铂杀伤肿瘤，致痛原因似乎不完全是肿瘤；化疗有骨髓抑制、肝肾功能损伤风险，而患者服洛拉替尼期间肺内与颅内控制良好，停洛拉替尼换化疗是否致其他病灶进展并不清楚，故化疗预期疗效难保证、且伴其他病灶进展风险。第二，化疗期间是否停用洛拉替尼——目前无证据表明洛拉替尼与化疗联用能进一步延长患者的总生存；且患者因血脂增高已减量至75mg qd，联用是否增加不良反应并不明确。第三，关于骨病灶基因检测——若当下确能找到疼痛病因是肿瘤细胞导致（如发现洛拉替尼耐药突变，或这次根本未检出ALK），换成卡铂或许可选；若连肿瘤细胞都找不到，基因检测也无必要。第四，为何骨与脑、原发灶应答不同——这是常见的“分离应答”现象，同一疾病在不同转移灶、不同时间点存在时空异质性，骨病灶的分子与病理特征未必与肺、脑一致，故治疗应答也不同。目前地舒单抗已规范使用，从药物角度暂无更好骨改良药，更需骨科、外科介入修复已损伤神经。

患者连线

存在ALK耐药突变该怎么处理，感觉治疗效果不显著；现在是不建议更改全身治疗方案、等后面全身进展了再更换吗？做过神经彩超没显示神经明显受压迫或卡压，却一直脚麻，原因不清，是不是骨头被破坏引起的神经麻？地舒单抗一定要按28天周期注射吗，已经注射一年多、越久不是有下颌骨坏死风险嘛，需要延长周期吗？看过骨肿瘤科，医生不建议手术和介入、只建议吃止痛药为主；现在有没有必要加抗血管生成药？

韩解非教授（肿瘤内科）

第一，以基因为据，本次结果仍在洛拉替尼覆盖范围内，理论上洛拉替尼仍起作用；若肺、脑、骨全面进展，换化疗是指南推荐，或入组新一代ALK抑制剂临床试验，此为可选。基于现有结果暂不建议换方案；若新近活检又找到肿瘤及耐药突变，则有更换必要。

第二，当前神经损伤不考虑放疗所致（张旭主任已说明剂量不足）；神经彩超未见明显压迫，但此前已造成的神经损伤未在反复治疗中修复——最初即存在明显病理性骨折，即便病理已看不到肿瘤，肿瘤对神经的破坏已非常重，这是当前神经症状重的因素，并非当前仍有肿瘤压迫啃咬。

第三，地舒单抗规范使用若无重要不良反应，对控制病情有益；骨破坏是当前最重病情，不规范使用可能骨转移甚至更广、破坏更重，故有必要按规范用。

第四，关于下颌骨坏死风险，本院有规范策略——用地舒单抗前后由口腔科协助评估风险、决定是否介入；现阶段未出现该情况，建议继续用，并请口腔科评估。

第五，骨肿瘤科关注方向可能不同（如骨肉瘤修复vs杀肿瘤），并非所有骨科共有方式；重要诉求在于若疼痛由肿瘤导致，看如何更好杀肿瘤、是否换药或加放疗，而非仅采取骨科物理塑造——这是关键干预点。

第六，抗血管生成药目前无证据显示对病情控制有益，且若需手术须停用（如贝伐珠单抗、安罗替尼会增加出血风险），即便要加也应先经骨科整体评估。

林根教授（肿瘤中心）

点评前先追问两点——第一次骨进展做了手术、病理阴性，第二次骨进展的病理与影像依据是什么？并请家属补充目前主要症状。

韩解非教授（肿瘤内科）

第一次进展穿刺明确为转移性肺腺癌；此后无论放疗或“切开病灶清除+椎管减压”手术，影像变化不大，但症状一直很重。

患者连线

目前症状是骶髂部疼痛，还有右脚整个脚放射性的麻、像小刀针扎一样的刺痛，连脚底都有；手术刚结束那阵脚麻稍缓解一点、疼痛没缓解，之后又逐渐加重了。

林根教授（肿瘤中心）

核心是先解决生活质量与疼痛。几位医生所说合理：关键是鉴别——是病情进展，还是骨坏死压迫所致症状。

特别提醒一点：有脑转移、又有椎体骨转移的患者，极易发生脑脊髓膜转移；只做过腰椎与盆腔MRI，建议请当地影像科重新阅片，必要时重做全脊髓MRI，必要时腰穿——有无脑膜转移是定性诊断，而脊髓膜转移在该位置引起症状以磁共振定位为主。

两个补充：一是腰穿看脑脊液有无脑膜转移，二是重新阅片或重做磁共振看有无脊髓膜转移导致的神经症状。此外，单侧肢体异常从症状看不太像横断面损伤，半角损伤或神经根受累也可能出现此情况，需要鉴别。

所有治疗核心一定是先鉴别诊断清楚——是疾病进展，还是骨病变压迫；局部止痛与神经病理性疼痛处理的药物要搭配清楚，建议请当地神经科会诊。

病例三：黏液腺癌术后复发伴重度免疫性肺炎，肺功能受损，如何既控瘤又保肺？

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患者诉求：

1、患者无基因突变，PD-L1表达不高，目前化疗后出现免疫性肺炎、肺功能受损、需要吸氧治疗，如何控制肿瘤进展？

2、需要多学科专家对目前情况给出综合指导，寻求安全可行的治疗方案。

李成海教授（影像中心）

2024年5月体检发现右下肺结节，抗炎后2024年11月复查病变增大、疑恶性；其他检查（心电图、肺功能、气管镜）阴性。先穿刺明确肺癌，2024年12月手术；2025年2月复查见右侧胸腔积液（术后改变）；2025年8月结果肺内较干净；2025年12月肿瘤标志物升高、右胸膜下结节；穿刺仍为腺癌。经过治疗后，2026年8月肺内结节较前明显缩小，但双肺出现免疫性肺炎，胸片与CT相隔不久，影像大致如此。

董宇杰教授（病理科）

患者病情特点——起初炎性改变、抗炎效果不佳，右肺下叶病灶增大、疑恶性，及时穿刺明确腺癌，随即根治性手术；术后病理为黏液腺癌。黏液腺癌是肺腺癌特殊类型，沿肺泡壁跳跃式播散生长，镜下呈一小簇一小簇，影像上表现为炎性改变；难处在于：肺叶切了，其他肺叶可能藏匿隐秘小簇，随时间延续，表现于影像。其肺特异性标志物阴性，经典型柱状细胞为主，KRAS阳性率高达80%以上，但本例基因检测全阴性。术后第一次结果无淋巴结转移、肿瘤不大，术后一年多出现同侧肺结节、穿刺仍为腺癌，整个病程符合黏液腺癌特殊类型的表现。

程序教授（胸外科）

老先生术后病理证实黏液腺癌IIB期，已完成胸腔镜下右肺下叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫，手术根治性较充分；但病理具黏液腺癌特点、存在STAS气腔播散高危因素，术后辅助化疗后迅速出现胸膜转移进展至IV期，继续化免后又发生较严重免疫相关性肺炎，目前一般状况与肺功能均差。属晚期胸膜转移+间质性肺病/免疫性肺炎，外科手术处理后续治疗无更好机会，不推荐再次开胸或胸腔镜大手术。若后续出现持续性大量恶性胸腔积液，可评估胸腔穿刺置管、胸膜固定等姑息操作缓解胸闷；其他大手术不适合，整体以肿瘤内科全身治疗为主。

韩解非教授（肿瘤内科）

第一，当前免疫性肺炎达3度，已不太适合再启用PD-1抑制剂，乃至含PD-1/PD-L1成分的药物；当务之急是控制免疫性肺炎，激素已在做、病情好转中逐渐减量。第二，后续方案：患者无驱动基因突变、PD-L1不高，单用免疫不行、现根本不考虑免疫；肺炎控制后，后续可考虑肺毒性较低策略，如白蛋白紫杉醇、安罗替尼，这类药物不致明显间质性肺炎毒副反应，可作后续选择。

张旭教授（放疗科）

手术无误、术后病理结果较好、纵隔淋巴结基本阴性，当时无需放疗介入。2026年1月出现单发胸壁转移（寡转移），严格说是寡进展；单发病灶在合适时可局部放疗——靠近胸壁的小病灶可大剂量干掉，但胸膜有痛觉神经，大剂量损毁后部分病人有持续胸疼。现患者免疫性肺炎、肺功能受损，个人建议多与呼吸科专家沟通，迅速恢复肺炎与肺功能、改善质量。如何控瘤：若仍寡进展、仅小病灶，找“胆大心细”的放疗科医生做局部小放疗，剂量不必太高、靶区不必太大；做完放疗后局部肺出现放射性纤维化比例较高，但多局灶，大面积放射性肺炎发生可能性很小；没有任何不良反应比让肿瘤持续增长留存更重要。重启免疫很不现实、须谨慎。后续全身治疗选肺毒性最低方案。

患者连线

肺纤维化现已发现，肺科医院给的尼达尼布片太贵，有无类似药物推荐；目前治疗免疫性肺炎，之前问过大概要持续三个月，治疗到什么程度才能继续后续肿瘤治疗，是否需要医生专门评估、有无大概时间点？

程序教授（胸外科）

外科角度不专业，后续指导仍需呼吸科积极介入——呼吸科在肺纤维化、抗纤维化治疗及评估免疫性肺炎进展、何时开启后续抗肿瘤治疗方面更专业，希望能有呼吸科大夫介入指导用药与评估。

张旭教授（放疗科）

确实如家属所说，恢复到何时做肿瘤治疗很难权衡；与家属一样，希望在专业医生与呼吸科介入下肺功能迅速缓解，这是所有治疗前提；若肿瘤进展、仅是局部小病灶，到那时“豁出去”，权衡利弊放疗早介入，千万别把肿瘤养大，小病灶时找胆大心细的放疗科医生，虽放疗相关损伤可能性稍多，但需与医生共同承担——没有任何事比让肿瘤在体内随意生长更严重，肺功能摆在这里。

林根教授（肿瘤中心）

特别同意几位专家意见。刚发现骨转移时（指本例术后复发）特别同意张旭主任：全身治疗加根治性局部处理，相当一部分人能获得较长时间控制。到现阶段治疗难度非常大，原因是肺功能损伤，个人对完全恢复不特别乐观，很可能部分肺发生纤维化。两手都要抓：尽量避免肺纤维化持续进展，保护肺功能非常重要；根据肿瘤发展较适合地制定抗肿瘤方案。现阶段最核心是治疗重心先放在处理免疫性肺炎、尽可能恢复、挽救现有肺功能，等肺功能恢复到一定程度，可吃抗肺纤维化药物做些预防（效果不特别理想）；未来治疗要据肺功能情况决策，因肺功能很大程度影响后续方案选择。若后续仅此部位肿瘤存在、其他部位未发现，可做局部根治性治疗，即张旭主任讲的根治性放疗，但也可能激发放射性肺炎、甚至免疫性肺炎再发风险，故现阶段一定要先把免疫性肺炎处理清楚。另一点，全身性治疗：建议做NGS检测（现仅PCR法），NGS覆盖更多基因，可能找到一丁点靶向机会；其他多以单药化疗或抗血管治疗、姑息治疗为主。

结束语

在直播活动最后，林根教授总结道：有两点希望提出：第一，既往多次会诊，希望能有结果反馈，看看会诊对患者到底有多大帮助——有些患者治疗完才来问诊，往往难以及时评估；也希望与癌共舞平台能与患者配合，把后续治疗情况汇总公布，让医生验证当时决策是否准确，也让每个病例形成闭环。第二，希望患者提供完整的动态影像视频资料而非单张截图，便于医生以“看片”模式全面评估。也再次强调多学科诊疗的价值——北京胸科医院作为北京肺癌诊疗中心挂靠单位，每周一至周五下午2点准时开展多学科诊疗，希望把MDT广泛传播到患者心中，让患者知道看一个肿瘤绝对不是单单一个胸外或肿瘤或呼吸或放疗科能解决的，需要多个科室一起坐下来做恰当判断与治疗；再次感谢患者信任，也谢谢大家辛苦付出。

首都医科大学附属北京胸科医院

患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程

服务对象

自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。

服务时间

工作日每天下午15时至16时

服务收费

依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费

服务要求

由当日肿瘤MDT主席给予患者及家属诊疗结论。

具体执行流程

患者于当日上午肿瘤门诊就诊（各级别均可，建议挂肿瘤科普通号即可）