乳果糖的“甜蜜陷阱”，揭开药品“杂质糖”的秘密
前几天有临床同行提出咨询：国产乳果糖口服溶液说明书标注“本品含有可吸收的糖，糖尿病、半乳糖血症患者禁用”[1]，但进口乳果糖口服溶液说明书明确记载“在便秘治疗剂量下，不过会糖尿病患者带来任何问题；用于治疗肝昏迷或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用”[2]。同一个药物，二者说明书标注内容为何存在差异？
一、乳果糖本身不升血糖，指南也早已“盖章”
乳果糖是人工合成的半乳糖-果糖双糖。人体小肠缺乏分解乳果糖的酶，口服后几乎不被吸收，以原型到达结肠，被肠道菌群代谢为有机酸，发挥渗透性泻药作用。从药理机制看，乳果糖原型不直接升高血糖。
多个权威指南均支持糖尿病患者使用乳果糖。《便秘经肛给药治疗中国专家共识（2022版）》明确提到，便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状，可尝试使用容积性、渗透性和刺激性泻药[3]。《糖尿病胃肠病中西医结合防治指南》也将乳果糖列为糖尿病性便秘的渗透性泻药选择之一 [4]。《戒毒人员便秘处方专家共识(2021年)》更明确指出，渗透性泻剂对于合并糖尿病的特殊人群均适用[5]。美国胃肠病协会（AGA）2023年的临床实践指南指出，对于轻度便秘、非胰岛素依赖型2型糖尿病患者，使用乳果糖可能不会导致血糖水平升高[6]。AGA指南特别指出，对于非胰岛素依赖型2型糖尿病患者，乳果糖可能不会导致血糖水平升高。有研究证据表明，单次摄入10g和20g乳果糖制剂对健康受试者的血糖水平没有影响，在正常剂量下，糖耐量受损的患者使用乳果糖较为安全[7]。
二、真正的问题在“杂质糖”
乳果糖口服溶液并非100%纯乳果糖，生产过程中可能残留乳糖、果糖和半乳糖等糖类。以进口品种为例，每100 mL口服液含乳果糖66.7 g，同时含半乳糖≤10 g、乳糖≤6 g。乳糖在小肠被乳糖酶分解为葡萄糖和半乳糖，半乳糖也可转化为葡萄糖进入糖代谢途径。这些可吸收糖，才是可能影响血糖的真正来源。
按便秘常规剂量30 mL/d计算，可吸收糖总量约≤4.8 g葡萄糖当量。对多数血糖控制稳定的患者，这个量级通常不会引起显著波动。但用于肝性脑病时，剂量可达30-50 mL q6h，可吸收糖负荷显著增加，需警惕血糖波动。
所以，原研药说明书区分了“便秘”与“肝性脑病”两种剂量场景，做出精细化表述；而部分国产仿制药依据OTC范本，直接以“本品含有可吸收的糖”为由，将糖尿病列为禁忌。两者并非药物本质不同，而是对同一已知风险的沟通策略差异。需特别提醒的是：不同厂家乳果糖口服溶液中的半乳糖、乳糖含量存在差异，处方和选购时都需认真查看具体说明书。
三、这不是孤例：辅料甜味剂与含糖/无糖双规格制剂
乳果糖的“杂质糖”来自原料本身，而辅料中添加的甜味剂则是另一类更隐蔽的问题。药物辅料中的甜味剂按代谢特征可分为三类。蔗糖、单糖浆等可吸收糖类经消化生成葡萄糖和果糖，直接参与血糖代谢，常见于糖浆剂、蜜丸剂及部分颗粒剂中。糖醇类（甘露醇、山梨醇、木糖醇、麦芽糖醇等）在小肠内吸收缓慢且不完全，对血浆葡萄糖和胰岛素水平影响极小。阿斯巴甜、三氯蔗糖等非营养性甜味剂几乎不产生能量，不参与血糖代谢。
临床中同一药物常有含糖与无糖两种规格：如羧甲司坦口服溶液含糖版辅料含蔗糖，无糖型则以三氯蔗糖或甜菊糖苷等替代；稳心颗粒含糖型每袋9g（以蔗糖为甜味辅料），无蔗糖型每袋5g，以阿司帕坦、糊精替代蔗糖。此外，市售“无糖”制剂临床常用剂量所含微量糖类有限，但糖尿病患者使用时仍需结合血糖监测进行评估。
四、临床该如何应对？
1.为糖尿病患者处方任何口服液体制剂时，不应只看
药品通用名，而应养成查阅具体产品【辅料】项的习惯。重点关注蔗糖、乳糖、高果糖浆、麦芽糖、蜂蜜等可吸收糖类。
2.乳果糖的案例表明，同一药物在不同适应症下的剂量差异，可能决定“安全”与“慎用”的界限。便秘常规剂量可安全使用；肝性脑病大剂量则需加强血糖监测。
3.当含糖辅料制剂不适宜时，可优先选择无糖配方或替代药物。比如需通便的糖尿病患者，乳果糖常规剂量可安全使用，或换用聚乙二醇（无糖型），后者也是AGA/ACG指南强烈推荐的渗透性泻药。
4.做好患者沟通，“慎用”不等于“禁用”，“无影响”也不等于可无限量使用。应向患者解释，药物本身的作用机制与制剂中的辅料糖是两回事。最终决策应基于具体药物品种、具体剂量和患者个体的血糖控制状态。
【小结】
乳果糖的说明书差异，只是药品“杂质糖”问题的冰山一角。乳果糖本身不升血糖，指南也早已认可其在糖尿病患者中的安全性，但制剂中的半乳糖和乳糖，以及不同厂家的工艺差异，让这个问题变得复杂。在仿制药与原研药说明书系统性差异的背景下，临床医师和药师需要建立“看成分、查辅料、分剂量、个体化”的用药思维。一个小小的“辅料”项，可能决定一位糖尿病患者的血糖是否平稳。
参考文献：
1.乳果糖口服溶液.湖南科伦制药有限公司.2025年4月29日修订
2.乳果糖口服溶液.Abbott B.V..2025年5月21日修订
3.中国医师协会肛肠医师分会,等.便秘经肛给药治疗中国专家共识（2022版）[J].中华胃肠外科杂志,2022,25(12): 1058-1064.
4.中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会,等.糖尿病胃肠病中西医结合防治指南[J].中华全科医学,2026,24(2):180-191.
5.中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组,等.戒毒人员便秘处方专家共识(2021年)[J].中华消化杂志,2021,41(7):446-453.
6.Chang, L., Chey, W. D., Imdad, A., et al. (2023). American Gastroenterological Association–American College of Gastroenterology clinical practice guideline: Pharmacological management of chronic idiopathic constipation. Gastroenterology.
7.张琎,等.乳果糖在结肠镜检查前肠道准备的应用及研究进展[J].中华消化内镜杂志, 2021, 38(4): 333-336.
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