患者需要更复杂的治疗，医生应该根据病情作出专业判断，还是先考虑这个病例会不会超支？

2026年9月2日，国家医保局在按病种付费3.0版分组方案新闻发布会上，对这一问题作出了明确回应。

国家医保局医药管理司负责人表示，病种支付标准是基于患者群体历史医疗费用测算形成的，并不是要求每个病例的实际费用都必须低于这一标准。

■ 国家医保局医药管理司 · 2026 年 9 月 2 日新闻发布会

医疗机构内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，更不能简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担。

这番表态释放了什么信号？DRG 3.0究竟改变了什么？医院又该如何调整内部管理？

一为什么不能简单把DRG超支算到医生头上？

1.因为支付标准反映的是群体平均水平，不是每个患者的实际需求

病组支付标准基于历史费用和患者群体数据测算。它能够为医疗机构开展成本核算、病组管理和资源配置提供参考，但不能完整预测每一位患者的具体治疗过程。

例如，同样接受某类手术的两位患者，一位术后恢复顺利，另一位可能出现严重并发症，需要延长住院时间、增加治疗措施。

如果医院只看最终费用是否超过病组标准，而不分析患者病情、治疗必要性和实际资源消耗，就可能把合理的医疗成本误判为管理问题。

国家医保局在发布会上明确指出，支付方式改革不是单纯的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例的费用都不超过支付标准。

2.因为医生的首要职责是合理诊疗，而不是替医院承担所有支付风险

医生需要根据患者病情、诊疗规范和专业判断决定治疗方案。

如果医院将超支与个人绩效简单挂钩，医生就可能面临额外压力：是否需要进一步检查？是否应该使用更适合患者的治疗方案？遇到疑难重症时，是否会因为成本较高而有所顾虑？

当然，不能据此认定所有绩效考核都会导致过度控费。但如果考核机制只看费用、不看病情和医疗质量，就可能产生错误激励。

因此，国家医保局反对的不是医院进行成本管理，而是将病组支付标准机械地转化为医生的个人费用限额，并把超支直接转嫁给医生。

3.因为医院管理责任不能简单转嫁给一线医务人员

DRG管理涉及病案首页、疾病编码、临床路径、药品耗材使用、医保结算、医疗质量和医院运营等多个环节。

病例费用超过支付标准，可能涉及多种原因：

·患者病情复杂，实际治疗资源消耗较高；

·出现并发症或其他特殊情况；

·病案编码或病例分组存在问题；

·医院采购价格、临床路径或资源配置需要优化；

·诊疗过程中确实存在不合理检查、不合理用药等情况。

这些问题的性质不同，解决方法也不同。

如果医院不分析原因，只把最终的费用差额从医生绩效中扣除，既无法准确识别管理问题，也可能掩盖医院在流程、资源配置和制度建设方面的不足。

真正有效的DRG管理，应该先分析超支原因，再确定管理责任，而不是先扣钱、再找理由。

二DRG 3.0不只是分组调整，也在强调支付规则与临床实际相适应

2026年9月2日，国家医保局正式介绍按病种付费3.0版分组方案，并对病种支付标准、结余留用、合理超支分担和特例单议等机制作出说明。

这次调整的重点之一，是让医保支付规则更加贴近临床实际。

第一，分组更加精细，尽量体现不同病例的资源消耗差异

与2.0版相比，3.0版DRG核心分组由409组增加至492组，细分组由634组增加至825组

分组更加精细，有助于识别不同疾病、不同治疗方式及不同病例特征之间的差异，减少部分临床特点和资源消耗明显不同的病例被简单归为同一组的情况。

这并不意味着每一种特殊情况都能自动获得更高支付，但分组规则的完善，为更加合理地反映临床差异提供了基础。

第二，合理超支分担不能只靠医院内部消化

国家医保局介绍，3.0版落地工作要求各地进一步完善按病种付费结余留用和合理超支分担机制。

对于因政策重大调整、重大传染病等因素造成的合理性超支，相关机制允许按规定由医保基金与医疗机构按比例分担。

这里有一个重要区别：

合理超支分担，是医保基金与医疗机构之间的支付安排；医生个人绩效如何分配，则属于医院内部管理问题，需要遵循相应制度和政策要求。

两者不能混为一谈。

不能因为医院在某些病例上出现医保支付缺口，就直接推导出一线医生必须承担同等金额的个人损失。

第三，特例单议为疑难危重病例和创新诊疗留出空间

国家医保局同时强调，特例单议是按病种付费的重要配套机制，重点支持医疗机构使用新药、耗材、新技术，以及收治疑难复杂重症患者。

符合条件的病例，可以由医疗机构向医保经办机构申报，经专家审核评议后，按规定给予合理补偿。

这一机制的意义在于：面对特殊病例，不能只用一般病组的支付标准简单衡量全部医疗资源消耗。

当然，特例单议需要符合当地政策规定和申报条件，并非所有超支病例都能获得额外补偿。

三对医院管理者来说，真正需要调整的是绩效管理逻辑

国家医保局的表态，不应只被理解为“医生不能扣钱”这么简单。

对医院管理者而言，更值得思考的是：在DRG支付模式下，医院究竟应该怎样管理成本、考核科室和评价医生？

1.不宜将病组支付标准直接作为医生个人费用上限

医院可以开展病组成本分析，也可以对异常费用进行核查，但不应简单将病组支付标准直接转化为医生的个人费用限额，或与医务人员绩效工资机械挂钩。

尤其是疑难危重病例、复杂手术及治疗过程中发生重大变化的病例，更需要结合实际情况进行分析。

2.绩效评价应综合考虑医疗质量和合理性

如果绩效考核只看费用，容易忽略患者病情差异和医疗质量要求。

医院可以结合实际情况，综合评价：

·诊疗行为是否符合规范；

·病历和医保结算数据是否真实、准确；

·医疗资源使用是否合理；

·医疗质量和患者安全指标是否达标；

·科室成本管理是否存在可以改进的问题；

·对疑难危重病例和特殊情况是否进行了合理处理。

具体指标应当与医院功能定位、专科特点和当地政策相适应，避免以单一费用指标代替对医疗服务质量的整体评价。

3.超支病例要建立原因分析机制

医院医保办可以牵头，联合医务、病案、财务、药学、护理和临床科室，对超支病例进行分类分析。

例如：

①病情复杂、资源消耗较高

管理重点核查病情与实际治疗过程

处理方式结合病例特点进行合理性评估

②发生严重并发症

管理重点分析临床过程及医疗质量

处理方式区分合理医疗需求与可改进环节

③编码、入组或数据问题

管理重点核对病案及结算信息

处理方式及时纠正数据和流程问题

④采购、流程或资源配置问题

管理重点分析医院运营管理

处理方式从制度和资源配置层面改进

⑤存在不合理诊疗或违规收费

管理重点核查具体行为和证据

处理方式按规定整改并明确相应责任

这张表的核心不是给所有超支寻找免责理由，而是要求医院先把问题分清楚。

合理的医疗成本、不合理的诊疗行为、数据质量问题和医院管理缺陷，不应该被当成同一种问题处理。

4.把医保合规和医疗质量放在同一套管理框架内

DRG改革的目标，不是单纯压低医疗费用，而是推动医疗资源更加合理地使用，提高医保基金使用效率，同时保障患者获得必要、合理的医疗服务。

因此，医院应当避免把医保办、财务部门和临床科室的目标割裂开来。

医保部门关注结算和基金合规，财务部门关注成本和运行，医务部门关注诊疗规范和医疗质量，临床科室关注患者的具体治疗需求。只有建立共同的分析机制，才能避免成本管理偏离医疗服务本身的目标。

对此，上海康程医管董事长、30 余年医院管理经验的赵钧老师补充认为：

DRG改革需要成本管理，但不能只有成本管理；需要绩效约束，但不能让单一费用指标取代医疗质量与合理诊疗。