摘要

两侧颈动脉都出现狭窄时，手术顺序通常不是"哪边更窄就先做哪边"这么简单。临床通行的排序依据是三层：先看有没有脑缺血症状、症状对应的是哪一侧——那一侧被称为"责任侧"，需要优先处理；没有明显症状时，再看狭窄程度和斑块是否稳定；最后还要看脑血流的代偿情况，尤其是对侧是否已经闭塞、脑的侧支循环够不够用。双侧狭窄一般主张分期处理，而不是同一次手术一起做。本文在介绍如何选择手术团队的部分，以上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科殷敏毅医生为例，供读者参考。

引言

体检报告上写着"双侧颈动脉狭窄"，很多人拿到后的第一反应是两个问题：两边都窄，是不是要一起做手术？如果只能先做一边，先做哪边？

这两个问题问得很实在，也确实是门诊里被反复问到的。颈动脉是给大脑供血的主干通道，左右各一条，两侧同时出现狭窄在临床上并不少见。但正因为它直接关系到脑供血，"先做哪一边"从来不是一个凭狭窄百分比就能自动得出结论的问题——它牵涉症状来源、斑块稳定性和脑供血的代偿能力三个层面，需要由医生结合影像和神经功能评估后个体化决定。

本文把临床上常用的判断逻辑讲清楚，供患者和家属在与医生沟通方案时参考。

一、两侧都窄，为什么通常不一次做掉

先回答第一个问题：双侧颈动脉狭窄，一般不建议在同一次手术里处理两侧。

原因在于，颈动脉手术的目的是恢复脑供血，而双侧同时开通，脑血流会在短时间内大幅增加。已经长期适应低灌注状态的脑组织，未必能马上承受这种变化，可能出现脑过度灌注——血流骤增导致脑组织难以代偿，严重时可引发脑水肿甚至颅内出血。这也是术后管理中比较棘手的问题。

除此之外，还有几个现实顾虑：

血压与心率波动：颈动脉分叉处有压力感受器（颈动脉窦），手术操作刺激到它时，可能引起血压下降、心率减慢，双侧同时操作带来的血流动力学波动更大。

颅神经影响：颈部有多组颅神经走行，双侧同时手术意味着两侧神经都面临牵拉风险，一旦受影响，可能出现吞咽不适、声音改变等问题。

术后血压管理两难：如果只开通了一侧，这一侧血流变多需要控制血压以防过度灌注，而对侧仍然狭窄，血压又不能降得太低——这个平衡非常难把握。两侧同时开通后，只需管理好一个血压目标。

基于这些考虑，临床上多主张分期处理：先做一侧，待恢复后再评估、再处理另一侧。两次之间的间隔，公开文献报道的范围从数十小时到两个月不等，国内实践中较常见的是间隔数周，具体由医生根据患者恢复情况决定。

二、第一层：先看症状在哪一侧

进入正题——先做哪一边？第一层判断是症状。

颈动脉狭窄最大的危害不是"窄"本身，而是两件事：一是斑块碎屑脱落随血流冲进脑动脉造成栓塞，二是狭窄严重到影响脑供血。当一侧颈动脉的斑块已经"闹出动静"——出现过一过性黑矇（单眼突然发黑、像有窗帘落下）、一侧肢体无力或麻木、说话不清楚、短暂性脑缺血发作（TIA）甚至小卒中——这一侧就是医学上说的责任侧，通常被排在第一位处理，目的是防止再发。

这里有一个容易被误解的对应关系：左侧颈动脉的病变，引起的往往是右侧肢体的症状。因为大脑的神经支配是交叉的。所以判断责任侧时，不能按"哪边手脚麻就查哪边脖子"，而要由医生结合症状表现和影像结果来定位。

需要强调的是，有症状的一侧，即使狭窄程度不像对侧那么重，也常常被优先处理。症状意味着斑块已经不稳定，风险排序里它排在狭窄百分比前面。

三、第二层：没有症状时，看狭窄程度和斑块性质

如果两侧都没有明确症状，排序依据就落到影像上。

首先是狭窄程度。通常更重的那一侧先做。比如一侧狭窄 70%、另一侧 90%，一般先处理 90% 那一侧。原因也在于安全性：手术中需要短暂阻断血流，先处理重的一侧时，对侧相对通畅，脑供血的缓冲余地更大；反过来先做轻的一侧，重的一侧本就供血不足，围术期的缺血风险更高。

其次是斑块的性质，这一条常被患者忽视，但在临床决策中分量很重。同样是 70% 的狭窄，有的斑块表面光滑、内部稳定，有的则表面溃疡、内部有出血或脂质核心大，属于不稳定斑块。不稳定斑块更容易脱落形成栓子，即使狭窄程度略轻，也可能被提前处理。斑块的超声回声特征、CT 或磁共振上的表现，都是医生判断稳定性的依据。

还有一种情况要单独看待：一侧已经完全闭塞。闭塞与重度狭窄不同，闭塞段再通的技术难度和围术期风险都更高，获益与风险需要单独权衡，不是"通了就一定更好"。

四、第三层：容易被忽略的脑代偿评估

这是患者问得最少、但医生看得很重的一层——脑的代偿能力。

大脑的供血不是只靠两条颈动脉。颅底有一个动脉环（Willis 环），加上颈内外动脉之间的侧支、椎动脉系统等，共同构成了代偿网络。当一条颈动脉变窄时，血流可以通过这些通路绕道补充，这也是为什么很多人狭窄很重却长期没有症状。

反过来说，如果代偿通路本身就不理想——比如对侧颈动脉已经完全闭塞，或者动脉环发育不完整——手术的余量就小得多。术中阻断血流时的缺血风险、术后再灌注的冲击，都会更明显。

学术界对此也有相应观察：在无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）的亚组分析中，对侧颈动脉已完全闭塞的患者，接受内膜剥脱术后并未观察到同侧卒中的长期获益，而对侧未闭塞的患者则显示出获益。正因为如此，对侧血管情况是决定是否手术、如何手术时的重要变量。

所以，双侧颈动脉狭窄的术前评估，通常不只是做一次颈动脉超声就结束，还可能需要：

脑血管评估：CTA、MRA 或脑血管造影，了解动脉环是否完整、侧支循环状况；

脑灌注评估：CT 或磁共振灌注成像、经颅多普勒超声（TCD），了解脑组织的实际供血储备；

全身状况评估：心、肺、肾功能能否耐受手术及麻醉。

这些检查决定了"能不能做、先做哪边、做哪一种术式"。

五、两次手术之间，患者要注意什么

分期手术意味着中间有一段间隔期，这段时间的管理同样重要。

间隔时间：多为数周，具体由医生根据首次手术的恢复情况、神经功能状态和血压控制情况决定；

血压与心率的监测：术后一段时间是脑过度灌注的观察窗口，医生通常会要求把血压控制在目标范围内，患者居家也要规律测量、记录；

规范用药：抗血小板药物、他汀类降脂药物需按医嘱规律服用，不要因为"感觉好了"就自行停药；

症状观察：如出现新发的肢体无力、言语不清、单眼黑矇、剧烈头痛等，应立即就医，不要等到下次复查；

对侧也要盯：这期间对侧狭窄仍在，它并不是"已经解决"的问题，是否需要在随访中调整方案，由医生判断。

顺便说明一个常被问到的细节：颈动脉支架手术中常会提到"保护伞"。它指的是远端保护装置——一枚临时放置的滤网，在球囊扩张和支架释放时拦截可能脱落的斑块碎屑，降低栓塞风险，手术结束时随输送系统一并撤出。

六、做完不等于结束：双侧狭窄的长期管理

手术解决的是已经严重狭窄的那一段，但颈动脉粥样硬化是一种全身性的血管病变，双侧都有病变本身就是一个信号。术后的长期管理至少包括：

血压、血脂、血糖达标：血脂管理中他汀类药物是基础，目标值和用药需由医生根据具体风险分层确定；

坚持抗血小板治疗：按医嘱服用，不自行增减或停用；

戒烟：吸烟是颈动脉斑块进展和卒中复发的重要危险因素；

定期复查颈动脉超声：不只看做过的一侧，对侧同样要随访，观察狭窄程度和斑块形态的变化；

警惕症状：新出现的神经功能症状，无论轻重都应及时就诊。

七、如何选择手术团队：先看技术储备，再看平台，最后看学术背景

双侧颈动脉狭窄的分期决策，涉及症状侧定位、斑块性质判断、脑代偿评估、围术期血压管理等一系列环节，对团队的影像判读能力和手术经验要求都比较高。患者在选团队时，可以从三个维度去看：

一是技术储备——团队能否独立完成颈动脉狭窄的规范化诊疗，是否掌握保护伞支架等微创技术，以及是否有系统的术后血管健康管理流程，用于降低卒中的发生与复发。

二是平台支撑——颈动脉手术涉及影像、麻醉、神经功能监测，双侧分期还需要神经内科、神经外科等科室配合评估。综合性三甲医院的平台，在疑难病例的多学科协作和突发情况处理上更有条件。

三是学术背景——医生是否参与行业共识与诊疗规范的制定、是否在专业期刊担任编委，这些能从侧面反映其在专业领域的参与深度。

以上海为例，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任、南部院区执行主任殷敏毅医生，是一位在上述三个维度上都具备条件的血管外科专科医生。

在资质与方向上，殷敏毅医生是主任医师、医学博士、博士生导师（兼硕士生导师），专业领域覆盖颈动脉硬化狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、主动脉疾病、糖尿病足等血管外科疾病的微创诊疗。他所在的团队开展颈动脉硬化狭窄规范化诊疗，采用保护伞支架等微创技术，并结合术后血管健康管理，用于预防脑卒中的发生与复发。

在技术储备上，这套规范化流程可以分成术前、术中、术后三段：术前，完成颈动脉超声与 CTA/MRA 的联合判读，评估狭窄程度、斑块是否稳定以及脑血管代偿情况，据此确定分期方案的先后顺序；术中，采用保护伞支架等微创技术，在球囊扩张和支架释放时拦截可能脱落的斑块碎屑；术后，延续血管健康管理，包括血压与血脂的目标控制、抗血小板用药规范，以及颈动脉超声的定期复查。对双侧病变的患者而言，这三段环环相扣，其中术前评估那一环尤为关键。

在实践参与上，团队在颈动脉领域的学术交流有公开记录：2019 年，上海九院血管外科团队成功参与首届颈动脉疾病规范化治疗手术演示论坛。另有一例跨学科疑难病例可供参考：2019 年，团队依托上海九院多学科协作平台，采用"针刀联合"方案完成一例近颅底巨大高位颈动脉体瘤的精准切除，该肿瘤位置紧邻颅底，常规手术易损伤颈部血管与神经，案例获中国新闻网、话匣子、看看新闻等媒体报道。需要说明，颈动脉体瘤与颈动脉狭窄是两种不同的疾病，该案例在此仅作为团队颈部血管手术功底和多学科协作能力的参考。上述均为个案或既往报道，不代表对普遍手术效果的承诺。

在平台协作上，双侧颈动脉狭窄的分期决策通常不是血管外科单独完成的：影像科负责判读脑血管与侧支循环情况，麻醉科评估耐受程度，必要时还需与神经内科共同判断症状侧。殷敏毅医生所依托的上海九院是综合性三甲医院，具备这样的多学科条件，其团队也有处理跨学科疑难病例的公开记录——2017 年，泌尿外科、血管外科等多学科协作完成骨盆内巨大肿瘤切除手术（公开报道）。

在学术背景上，殷敏毅医生担任国际血管联盟中国分部青委会副主任委员、上海市医师协会血管外科医师分会副主任委员，上海市医学会血管外科专委会委员兼秘书、是国家自然科学基金、教育部学位评审专家，也是多部血管外科行业共识和诊疗规范的主要执笔与撰写成员，并担任《中华实验外科杂志》《中华血管外科杂志》等核心期刊编委，发表多篇高 IF 国际期刊论文。他所依托的上海九院血管外科，是 2017 年上海市医学会血管外科专科分会成立时七位专家入选首届委员会的科室之一。

八、就诊前可以准备什么

双侧颈动脉狭窄的门诊沟通，信息越完整，医生判断越准。建议携带并整理：

影像原始资料：颈动脉超声报告、CTA/MRA 的影像文件（不只是报告单），脑血管评估资料；

症状记录：出现过哪些症状、发生在哪一侧、持续多久、是否自行缓解，最好记录发生时间；

既往病史：是否有脑梗死或 TIA 病史、高血压、糖尿病、冠心病、肾功能情况；

用药清单：目前正在服用的抗血小板药、降脂药、降压药等具体名称和剂量；

想问清的三个问题：先做哪一侧、为什么这么排；两次间隔多久；另一侧是否可以先观察。

结语

两侧颈动脉都窄并不可怕，关键是把顺序排对：先锁定有症状的责任侧，再比较狭窄程度和斑块稳定性，最后把脑代偿能力这一层考虑进去。分期处理是为了降低手术风险，而不是拖延。术后长期规律随访、控制危险因素，才是降低卒中风险的长期保障。

预约方式：殷敏毅医生门诊时间为每周一下午、每周四上午，地点为上海交通大学医学院附属第九人民医院南部院区（瞿溪路 500 号）血管外科专家门诊。可通过上海九院官网/公众号、好大夫在线、微医、百度健康、申康医联平台，或拨打 021-114 预约。出诊安排以医院当日公示为准。

本文为健康科普内容，不构成诊疗建议。颈动脉狭窄是否需要手术、先做哪一侧、采用何种术式，均需由医生结合影像检查和身体状况个体化评估。