编者按：十年前，来自全球的5项高质量研究，让“介入取栓”成为脑梗治疗的标准方案，此后，随着证据不断更新，全球指南逐步将取栓限定于发病24小时内、症状较重的患者。但超出这一范围的患者，仍然长期缺乏有效的治疗依据，而他们中的许多人，恰恰来自中国。
如今，刘建民团队牵头完成的LATE-MT和MILD-MT两项研究，在《新英格兰医学杂志》同期发表，首次为发病超过24小时和症状较轻的大血管闭塞患者，提供了取栓获益的高级别证据。
它们的意义，还远不止是两个阳性结果，更在于一条中国医生用十多年走出来的路：从临床中发现指南覆盖不到的病人，到研发适合中国患者的技术、器械与评估工具，再到用高质量证据回答全球尚未回答的问题。
这是一次治疗边界的拓展，也是中国卒中医生从指南的执行者，走向证据提供者的缩影。
撰文 | 凌骏
全球卒中治疗，再次迎来里程碑时刻。
当地时间10月24日，两项由中国医生自主设计的卒中研究——LATE-MT与MILD-MT在顶刊《新英格兰医学杂志》同期发表，研究由上海长海医院刘建民教授牵头，联合全国数十家卒中中心，为大量此前“无指南可依”的脑梗患者，打开了全新的治疗窗口。
刘建民团队MILD-MT和LATE-MT研究
同日登顶《新英格兰医学杂志》
据了解，多年来“发病24小时内”“症状较重”，一直是评估脑梗患者能否进行取栓治疗的标准。而LATE-MT在全球范围内首次证实，发病24小时后取栓，仍能为患者带来临床获益。MILD-MT则为“轻症患者要不要取栓”这一长期悬而未决的问题，给出了高质量的证据。
这两项研究的发布，或将迅速改写全球的卒中诊疗临床实践。
“卒中是我国居民致死、致残的第一大疾病。如果按照目前的国际指南，还有很多患者的问题根本解决不了。”刘建民告诉“医学界”，“而这两项研究，不仅针对的是中国患者最突出的问题，也为全球卒中治疗提供了来自中国的全新方案。”
长海医院脑血管病中心刘建民教授团队
尚未被回答的临床难题
要理解这两项研究的分量，首先要了解的是，过去十多年间，全球卒中医生走过的是一条怎样的路。
缺血性脑卒中，又称脑梗。相关统计数据显示，全球每年新发脑梗近800万例，我国是疾病负担最重的国家之一，每年约有277万人脑梗发作，上百万人因此离世，幸存者中，又有相当一部分落下终身残疾。
在很长一段时间里，发病后4.5小时内进行静脉溶栓，几乎是治疗脑梗唯一的手段。可对于大血管闭塞的脑梗患者，药物往往难以溶开巨大的血栓，更不用提那些到医院时，就已错过4.5小时溶栓窗口的患者。
转折发生在2015年。短短几个月间，5项随机对照研究接连在《新英格兰医学杂志》发表，证明了在发病6小时内，还可以通过介入手术，直接将脑血管中的血栓“取”出来，疏通血管，效果优于单纯用药。
这被视为卒中治疗史上的一场革命。此后，全球各大研究团队接连跟进，一步步将取栓的时间窗从发病6小时，又延长到24小时。“24小时内、重症患者、取栓”被写进全球指南，自此改变了无数患者的命运。
但它同样留下了一段巨大的空白：轻症患者怎么办？24小时后才送到医院的患者，又该怎么办？
刘建民教授带团队分析病例
刘建民很早就注意到这个问题，同时深刻地意识到，这在中国患者中尤为突出。他和团队在长期临床实践中发现，中国人发生大血管闭塞的原因，与欧美人有着明显的不同。
刘建民告诉“医学界”，相比欧美患者，我国不少患者本身存在长期的颅内动脉狭窄，脑组织在长期缺血中被“锻炼”出一定的耐受力，因而真正堵塞时，早期症状往往并不重，难以引起足够重视，不少患者会选择先在家里观察一下。
这些患者中，部分人虽然在24小时内到了医院，却因为症状太轻，够不上手术取栓的标准。其中相当一部分人随后病情逐渐加重。“等符合取栓标准时，往往就又错过了24小时的窗口期，医生也无能为力。”刘建民说。
一扇门是“太晚了，不能取”，另一扇门是“太轻了，不必取”，这背后站着大量的中国患者，其中不少人最终落下残疾，甚至死亡。
“如果完全遵循现行的治疗标准，很多患者的问题我们解决不了。”刘建民说。于是在2022年左右，刘建民带领团队相继启动了LATE-MT研究与MILD-MT研究，试图为这些“没有指南可依”的患者，找到一条有证据支撑的出路。
或将改写全球临床指南
从筹划、设计、入组，再到此次最终揭晓的结果，可预见的是，这两项研究或将很快改写缺血性脑卒中的治疗指南。
LATE-MT研究，针对的是已错过取栓时间窗的“中重度患者”，刘建民教授联合复旦大学类脑智能科学与技术研究院、乔治全球健康研究院Craig Anderson教授牵头，全国共计35家高级卒中中心参与。
刘建民告诉“医学界”，这项研究的关键，在于从“晚到”的患者中，找出仍能从取栓中获益的人。为此，研究团队在临床评估的基础上，借助CT灌注影像，区分出患者脑中已经坏死的区域和尚可挽救的区域，纳入了可挽救范围足够大的患者。
最终，共计336名年龄18岁以上，NIHSS≥6分（美国国立卫生研究院卒中量表），核心梗死体积＜50mL的患者入组，中位发病时间在38.5小时，并按1比1随机分配。
根据此次发布于《新英格兰医学杂志》的研究结果，在药物治疗基础上接受取栓的患者，94.6%术中实现了血管的成功再通。48小时后复查，取栓组82.4%的患者血管保持开通，而单纯的药物组只有18.0%。
90天后的mRS功能结局结果显示，接受取栓治疗获得更佳功能恢复的几率，是单纯药物治疗的1.74倍。其中，药物组有64.7%的患者死亡或需要他人照顾，取栓组只有51.5%。据研究团队测算，每8名接受取栓的患者中，就有1人能因此额外恢复独立生活的能力。
如果说LATE-MT研究是从“晚到”的中重度患者中，挑选出脑组织仍有挽救余地的人，那MILD-MT则希望在“轻症患者”中，判断出病情可能加重的那批人，尽早取栓干预。
根据研究论文，全国有26家高级卒中中心联合参与了MILD-MT，共计300名患者入组，他们的发病时间均在24小时内、NIHSS评分低于6分，核心梗死体积均不超过50mL，但尚可挽救的缺血脑组织体积均在50mL以上。
结果显示，取栓明显减少了病情的恶化。在单纯药物治疗组，一周之内有31.4%的患者病情加重，取栓组这一比例为13.9%。
90天后，取栓组中69.4%的患者基本恢复正常，没有症状或仅有轻微症状、不影响日常生活（mRS 0–1分），而药物组仅为50.0%。换句话说，每6名接受取栓的患者中，就有1人额外获得了极好神经功能结局。
两项研究共同得出的阳性结果，意味着现行指南中“24小时”和“轻症不取栓”的两条界线，将被重新审视。与此同时，它们的意义也还远不止于此。
在过去很长一段时间里，中国的取栓治疗，用的几乎都是进口的器械、进口的技术、进口的经验。“而这一次研究中用到的核心技术、核心器械，以及评估的软件和方法，都是我们中国团队原创的。这一点，是和我们以前做的研究最不一样的地方。”刘建民说。
十年磨一剑
这并不是刘建民团队第一次在卒中救治领域，做出足以改写全球指南的研究。
事实上，自从2015年的“取栓革命”之后，全球卒中医生面对的问题，从“能不能取”变成了“怎么取得更好”。刘建民团队的一系列研究，正是沿着这条线一步步展开的。
对于符合取栓标准的患者，要不要先溶栓？2020年，刘建民团队牵头的DIRECT-MT研究在《新英格兰医学杂志》发表，证实对于符合条件的患者，跳过静脉溶栓、直接取栓，效果并不逊于先溶栓再取栓。
在成功取栓之后，血压该降到多少？2022年发表于《柳叶刀》的ENCHANTED2/MT研究发现，血管打通后把血压降得过低，反而会让患者预后变差，全球首次为取栓后的血压管理划出了安全下限。
此外，IRIS研究、PROTECT-MT研究 ……过去5年里，刘建民团队的数项研究成果相继发表于《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》等国际顶级期刊，在急性大血管闭塞的神经介入治疗领域，团队贡献的循证医学证据占到了全球近30%，为全球取栓治疗的规范化和精细化，提供了来自中国的答案。
2025年世界神经介入大会现场
刘建民教授获“科学成就奖”
但更为重要的，是这些研究背后积累下来的东西。
指南是医生临床治疗中最重要的依据，它凝结了当下最可靠的证据。“但按照指南治疗，大血管闭塞的患者仍有一半结局不好。这些患者怎么办？谁去帮他们想办法？”刘建民说。
多年来，刘建民团队一直在尝试挽救那些超出“指南范围”的患者，并通过大量登记研究、回顾性研究，积累下中国患者的数据和经验，“积累到一定程度，问题自然而然就出来了，并且我们有能力去回答它。”刘建民说。
临床上，无论是晚到的患者，还是症状轻的患者，能否取栓取决于脑中还有多少组织可以挽救。刘建民在临床实践中发现，国外的灌注评估软件用在中国患者身上，评估结果和最终的梗死范围“匹配度不够”。
为此，团队基于中国患者在不同时间、不同影像下的数据，历时多年开发了全新的，符合中国患者特征的灌注评估软件——UGuard。在LATE-MT研究中，绝大多数患者正是借助这套系统完成了筛选。
找到了合适的患者，手术本身同样不容易。在中国患者身上，最棘手的是颅内动脉狭窄。
刘建民解释，相比欧美患者，中国患者的血栓往往叠在一段原本就狭窄的血管上，只取出血栓，狭窄还在，血管很容易再次闭塞。“此时如果直接用球囊扩张血管，又可能把血栓挤向远端，堵住更细的血管。”
“人家把血栓取出来就行了，我们既要把血栓取出来，又要把狭窄扩开。”刘建民说。为此，团队提出了“微导管首过效应”，当微导管穿过闭塞段再回撤时，如果造影显示血流已能通过，往往提示血栓负荷小，背后很可能是一段狭窄。几分钟内，医生就能决定下一步是取栓还是扩张。
明确病因之后，团队原创了BASIS、FAST-ICAS等手术技术，先在远端打开取栓支架，像一张网一样挡住血栓，再沿同一根导丝送入球囊扩张狭窄，必要时直接置入支架。
在此基础上，刘建民又带领团队用了十余年时间，自主研发出“球囊+微导管”一体化原创器械——Fastunnel。Fastunnel扩张导管的前端带有球囊，扩开狭窄后，支架可以直接经由这根导管送达病变部位，省去了反复更换器械的步骤，显著降低血管损伤风险、缩短手术时间。
此次LATE-MT和MILD-MT得以顺利完成，依托的正是这一系列治疗理念与技术的不断迭代。同时，这些来源于临床难题中的创新方法和器械，如今也已普及到了全国各地的卒中中心，为更多患者赢得了救治的机会。
从指南执行者到证据提供者
很早以前，刘建民就一直在思考两件事：如何让更多的患者得到及时、有效的救治？中国的神经介入学科，最终又将在国际上扮演什么样的角色？
面对第一个难题，他给出的答案是，建设系统化、规范化的卒中救治体系。2013年，经过十年的筹划，长海医院建成了我国首个真正意义上的一体化卒中中心，卒中诊疗不再分属神经内科或神经外科，而成为一个独立建制的学科。
脑梗发作后，能否在最短的时间内打通血管，直接决定了患者的结局。过去，由于患者入院往往要辗转于多道“手续”，各大医院从患者入院到开展溶栓的时间（DNT），平均超过3个小时。而长海医院卒中中心打通了各个环节，“病人不动，医生动”，如今已将DNT逐步稳定至30分钟内。
2015年，原国家卫计委正式在全国范围内启动中国卒中中心建设工作，作为首批示范建设的中心之一，“长海经验”迅速在全国范围推广，数百家医院卒中中心先后成立。
卒中中心在全国范围的铺开，也促成了各地医院的诊疗水平逐渐趋于一致。
“只有各个医院的水平同质化了，我们才有能力开展研究、回答问题。”刘建民表示，从DIRECT-MT到MILD-MT、LATE-MT，这一系列研究之所以能在全国数十家中心同步开展、得出足以改写指南的结论，靠的也正是这一基础。
刘建民教授团队举行病例讨论
这也让刘建民开始有能力回答第二个问题：中国的神经介入学科，究竟要在国际上扮演什么样的角色？
事实上，很长一段时间里，中国医生在国际上的标签，是“经验丰富”，但经验背后的指南和证据，大多来自西方发达国家。今时不同往日，中国团队已不再只是指南的执行者，而是越来越多成为证据的提供者。
以MILD-MT与LATE-MT为例，其立足中国人颅内动脉粥样硬化高发的流行病学特征，成果的发布，不仅将推动国内急性缺血性卒中急诊评估体系迭代，拓展血管内治疗目标人群，同时也能为全球卒中诊疗提供来自中国的高水平证据，造福全球卒中患者。
2026年世界神经介入大会
刘建民教授面向全球展示中国原创器械和技术
但刘建民坦言，尽管两项研究给出了积极的结果，它们同样也引出了一些新的问题。
在LATE-MT中团队观察到，尽管取栓组患者整体获得了显著的临床获益，但相比药物治疗组，脑出血风险也有所增加，同时年龄越大、基础病情越重的患者，出血比例也越高。“这可能是因为缺血时间长，部分脑组织已经坏死，血管再通后血液重新灌入坏死区域，就会增加出血风险。”刘建民解释道。
对此，刘建民告诉“医学界”，团队计划将这一问题作为下一阶段研究的重点，汇总全球同类研究的数据进行联合分析，进一步明确哪些患者获益最大、哪些患者风险更高。同时，MILD-MT和LATE-MT的后续研究预计也将于明年启动，对最适合取栓的人群做进一步的拓展和限定。
对刘建民来说，这样的过程并不陌生。过去十多年，团队的每一项研究，几乎都是这样走出来的。
“现有技术解决不了的问题，我们就想办法把技术做得更好。技术到了极限，就创新研发更合适的器械。有了器械，还要探索如何在不同的患者身上用好它。”
“当技术、数据和经验都积累到一定程度，我们就可以开展大型、高质量的临床研究去证实，或者证伪，解决全球那些尚未被回答的临床问题。”刘建民说。
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
值班：凌 骏
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