胰腺癌加 5 次放疗，局部复发少六成，能多活吗|全国肿瘤|医生|手术|放疗|胰脏癌|胰腺癌

能不能多活，这项新试验没有回答。它量的是局部控制：高危的局部胰腺癌，在化疗之外再加 5 次立体定向放疗，一年内在原位和周围淋巴区复发的比例从 52.0% 降到 20.2%。生存期有没有跟着延长，试验既没设计去回答，74 个人也不够回答。

现在稳妥的说法是，加放疗能把局部这块地方压住，有随机试验支持；至于能不能换来更长的命，还要等更大的试验。十年前和四年前各有一项随机试验试过加放疗，局部都控制得更好，生存期一个没差别，一个反而更短。

这项试验是怎么做的

研究叫 MASTERPLAN，由澳大利亚与新西兰消化道肿瘤试验组做，2026 年 10 月 23 日在《柳叶刀·肿瘤学》在线发表。澳新 14 家医院参加，2020 年 2 月开始入组，2025 年 1 月提前停止招募，一共随机了 74 人，按 2:1 分到化疗加放疗组（49 人）和单化疗组（25 人），中位随访 3.2 年。

入组的都是没转移、但带着至少一条高危特征的胰腺癌：肿瘤超过 4 厘米、长出胰腺之外、淋巴结阳性、边界可切、或者已经属于局部晚期。这几条的共同点是肿瘤和周围的血管、神经、后腹膜挨得太近，手术刀很难在肿瘤和正常组织之间留出一圈干净的边。

化疗由主管医生选，用 mFOLFIRINOX 六个周期，或者吉西他滨加白蛋白紫杉醇三个周期。加放疗的一组在化疗之外接受 40 Gy 分 5 次照射，每周照 2 到 4 次，全程有实时的放疗质量核查。诱导治疗结束后再评估能不能手术，手术后还要补 12 周化疗。

主要终点是 12 个月的局部区域复发率，也就是一年内肿瘤在原来的位置或者周围淋巴区长回来的比例。结果是 20.2%（95% 置信区间 9.9%–33.1%）对 52.0%（30.3%–69.9%），亚分布风险比 0.44（95% 置信区间 0.22–0.88），p=0.022。

这里用亚分布风险比而不是常见的风险比，是因为胰腺癌病人在局部复发之前就可能因为远处转移去世，死亡会把人从「还有机会局部复发」的队列里带走。这种算法把死亡当作与局部复发竞争的事件来处理，算出来的是实际看到局部复发的概率，不会因为一组人死得快就显得复发更少。

胰腺癌为什么偏偏爱在原地长回来

胰腺癌长在后腹膜最拥挤的地方。它的前面是胃和肠，后面贴着腹主动脉、下腔静脉和腹腔神经丛，右侧绕着门静脉和肠系膜上血管。肿瘤往外长一厘米，就可能已经骑在肠系膜上动脉的根部。

手术要做的是把肿瘤连同一圈正常组织整块取下来，可在这种解剖条件下，靠血管的一面常常只能贴着切。病理上报出的切缘阳性，大多出现在后腹膜和血管沟这一面。切缘上留下的癌细胞不会自己消失，几个月后就从原地长起来。

癌细胞还会沿着神经往外走。胰腺癌有很强的沿神经鞘爬行的习性，能顺着腹腔神经丛往外延伸好几厘米，这段距离在影像上常常看不出来，手术也不会把神经丛整个切掉。这也是胰腺癌痛起来直往后背串的原因之一。

化疗对这一圈残留的控制力有限。胰腺癌的间质致密、血管稀少，药物进到瘤体内部的浓度本来就低；而残留在切缘和神经周围的癌细胞，恰恰处在药物最难到达的位置。全身用药管得住血里流动的癌细胞，却管不住这一小块地方，这是这项试验要补的缺口。

40 Gy 分 5 次，为什么能压住这一块

放疗的作用是把 DNA 打断。单次剂量越大，双链断裂越集中，细胞修复的机会越少。传统做法是把总剂量摊成 25 到 30 次，每次 1.8 到 2 Gy，好处是正常组织有时间修复，代价是对胰腺癌这种修复能力强、含氧差的肿瘤杀伤不够。

立体定向放疗改用多个方向的射线在肿瘤处叠加出高剂量，再靠呼吸门控和影像引导把剂量边界收紧，于是能在 5 次里给到 40 Gy。换算成生物等效剂量，这比常规分割的 50 Gy 左右高出不少，已经接近放射治疗里说的消融级剂量。

剂量还能不能再往上加，取决于胰腺的邻居。胃和十二指肠就贴在胰头前面，这两段肠子对单次大剂量最不耐受，照多了会出溃疡、出血甚至穿孔。MASTERPLAN 全程做实时放疗质量核查，为的是让高剂量落在肿瘤上，同时把胃和十二指肠挨到的剂量压下去。这项试验里归因于放疗的严重不良事件有两例，一例 2 级小肠梗阻，一例 3 级胰腺炎。

局部复发少了六成，为什么不等于活得更久

决定胰腺癌能活多久的，主要是远处转移。胰腺的静脉血先汇进门静脉再进肝，癌细胞脱落下来，顺着这条血流最先停在肝里；确诊时看着还局限在胰腺的肿瘤，肝内往往已经有了几处微小的转移灶，现有的 CT 和 MRI 分辨不出来。把胰腺这一块压住，转移这条路照样走。

放疗在胰腺癌里的位置之所以多年来莫衷一是，就是因为局部控制和生存期这两头反复对不上。LAP07 试验把诱导化疗四个月后控制住的局部晚期病人二次随机，一组加 54 Gy 放疗加卡培他滨，一组继续化疗。局部进展从 46% 降到 32%，差异有统计学意义；中位生存期 15.2 个月对 16.5 个月，风险比 1.03，p=0.83，没有差别。

更要紧的是 Alliance A021501。这项试验在边界可切的病人里比较单用 mFOLFIRINOX 和化疗后序贯大分割放疗，中期分析发现放疗组前 30 例里只有 10 例（33%）做到切缘阴性，单化疗组是 17 例（57%），放疗组因此提前关闭；可评估人群的 18 个月生存率 47.3% 对 66.7%，中位生存期 17.1 个月对 29.8 个月。本想靠放疗把切缘做干净，结果事与愿违。

这三项试验的做法并不一样，结果不能直接相互推翻。LAP07 和 A021501 的放疗都排在化疗之后，先用几个月化疗筛掉早期就出现转移的人，剩下的再照；MASTERPLAN 允许在化疗开始之前或者开始后 28 天内就随机，入组的人没有经过这一轮筛选，所以它的单化疗组局部复发比例也高得多。剂量也不同：LAP07 用的是常规分割的 54 Gy，MASTERPLAN 用 40 Gy 打 5 次，后者全程还有实时的放疗质量核查，照偏的风险更小。但三项试验指向同一个结论：局部控制改善是实打实的收益，只是这份收益要兑换成生存期，还得有人同时把微转移压住。