产妇椎管内麻醉后腰痛和麻醉有关系吗？|产妇|并发症|手术|穿刺|血肿|麻醉

腰麻后腰痛是术后随访中特别是产妇患者群体中最常被归因于麻醉的症状之一，作为麻醉医生我们经常会跟患者解释腰痛和穿刺关系不大，但是是否所有腰痛都和穿刺无关呢？有哪些情况是和穿刺有关呢？这些对于我们术后的判断十分重要。

发生率与时程

单次腰麻后的腰痛集中在术后早期。649 例非产科腰麻患者中，术后第 1 天 29.3% 报告腰痛[1]；212 例随机对照研究里，腰麻组术后 5–7 天腰痛 22.3%，硬膜外组 31.2%，差异无统计学意义[2]。剖宫产人群的数值低一个量级：682 例 26G 腰麻的随机双盲研究中，术后 1 周硬脊膜穿刺后腰痛（PDPB）在笔尖式组为 4.33%、斜面式组为 2.04%[3]。这一差别与针径、手术时长和随访时点均有关，不宜直接横向比较。

产后长期随访的对照数据更为一致。1042 例前瞻队列中，接受与未接受硬膜外镇痛的产妇腰痛比例为 44% 与 45%[4]；Cochrane 系统评价汇总 40 项随机试验，长期腰痛 RR 1.00（95%CI 0.89–1.12；814 例，2 项研究），证据质量中等[5]。Macarthur 等的前瞻队列显示关联只存在于产后最初几天：第 1 天 53% 与 43%（RR 1.76，95%CI 1.06–2.92），第 7 天两组均为 21%（RR 1.00，95%CI 0.54–1.86），第 6 周为14% 与 7%（RR 2.22，95%CI 0.89–5.53）。两组疼痛评分与日常活动受限程度无差异[6]。1990 年一项报告 RR值为 1.8 的回顾性问卷研究，未被此后的随机试验重复[7][5]。

图 1｜腰麻后腰痛的发生率与随访时点。蓝色为腰麻或椎管内阻滞组，灰色为对照或另一针具组。术后第 1 天约 29%，术后 1 周降至 2%–4%（26G，剖宫产），随访时点与针径是数值差异的主要来源；最上一行为未使用椎管内镇痛的产妇在产后 1–2 个月的比例，用于说明产后腰痛的基础水平。据 Tekgül 等（2015）、Flaatten 等（1998）、Akdemir 等（2017）、Breen 等（1994）报告的数据中文重绘。

图 2｜产后腰痛相对风险随随访时间的变化。横轴为相对风险（对数刻度），虚线为 1；圆点为点估计，横线为 95%CI。第 1 天 RR 1.76（95%CI 1.06–2.92），第 7 天降至 1.00（95%CI 0.54–1.86），第 6 周点估计回升至 2.22，但区间跨过 1（0.89–5.53）。据 Macarthur 等（1995）报告的数据中文重绘。

与操作相关的变量

一项纳入649 例腰麻的多因素分析给出了一些危险因素：骨性接触次数（P=0.016）、既往腰痛史（P=0.0001）、穿刺针半径（P=0.022）与手术时长（P=0.037）与术后腰痛相关；腰椎穿刺次数、进针入路、穿刺体位、年龄、性别与手术体位则未显示关联[1]。这一结果把穿刺困难与针具粗细列为主要变量，穿刺次数未进入独立因素。

变量

与术后腰痛的关系

证据

骨性接触次数

相关

Benzon 2016

穿刺次数

未显示相关

Tekgül 2015

进针入路、穿刺体位

未显示相关

Tekgül 2015

针尖设计（笔尖式／斜面式）

未显示差异

Akdemir 2017，682 例

表 1｜腰麻后腰痛的相关变量。"相关"指多因素模型中达到统计学显著；"未显示相关"指该研究未检出独立关联，不等同于无作用。

Benzon 等的综述补充了体位与患者因素：截石位、多次穿刺尝试、手术时间超过 2.5 小时、BMI ≥32 kg/m² 与既往腰痛史是危险因素；椎管内麻醉后腰痛的发生率与全身麻醉后无差别，既有腰痛不会因椎管内麻醉而永久加重[8]。682 例剖宫产的研究比较了两种 26G切割型腰麻针单斜面与双斜面之间的差异：PDPB 4.33% 与 2.04%，硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）6.5% 与 4.9%，一次穿刺成功率 70.58% 与 69.3%，三项指标均无统计学差异[3]。但该研究的样本量不足以检出 2 个百分点的差异，结论无异常可能归因于检验效能不足。

图 3｜26G 笔尖式与斜面式腰麻针的三项指标。纵轴为比例（%）。PDPB 与 PDPH 的组间差值分别为 2.29 与 1.6 个百分点，一次穿刺成功率相差 1.28 个百分点，均未达统计学意义；研究未设等效界值，不能据此判断两种针具等效。据 Akdemir 等（2017）报告的数据中文重绘。

机制：局部软组织与力学

关于腰痛的现有解释均指向穿刺路径上的软组织与阻滞后的力学改变，不涉及神经毒性。针尖切割棘上韧带、棘间韧带与黄韧带，偏位或反复穿刺可触及骨膜，造成局部出血与炎症；蛛网膜下腔阻滞后椎旁肌松弛、腰椎前凸变平，腰骶韧带与关节囊的受力随之改变；截石位与长时间固定体位使腰骶部软组织持续受牵张；术后卧床进一步延迟椎旁肌张力恢复。Benzon 等将上述路径归纳为韧带、筋膜或骨膜的撕裂伴局部出血、脊柱制动、椎旁肌松弛与腰椎前凸变平[8]。对应的临床特点是疼痛局限、程度轻、不向下肢放射，持续数天。

图 4｜腰麻后腰痛的四条可能路径。上方为穿刺与阻滞本身，中间四个方框为针道损伤、椎旁肌松弛与腰椎前凸改变、体位牵张、术后活动减少，下方为对应的临床特点。四条路径均不涉及神经毒性。据 Benzon 等（2016）与 Tekgül 等（2015）的综述及观察结果绘制。

硬脊膜穿破：腰痛风险大大增加

把硬脊膜意外穿破与普通腰麻放在同一层面讨论，会低估前者的后果。90 例穿破产妇与 180 例穿刺顺利者配对随访 18 个月，腰痛发生率分别为48.3% 与 17.4%（OR 4.14，95%CI 2.11–8.13），持续性头痛 58.4% 与 17.4%（OR 18.4，95%CI 6.0–56.7）[9]。系统评价纳入 12 项研究、6,541 例穿破或 PDPH 产妇与 1,004,510 例对照：12 个月以上腰痛 RR 2.72（95%CI 2.04–3.62，I²=1%），头痛 RR 3.95（95%CI 2.13–7.34），颈痛 RR 8.09（95%CI 1.03–63.35），抑郁 RR 3.12（95%CI 1.44–6.77）[10]。

病例对照研究（63 对）的结果一致：慢性腰痛 39.7% 与 19.1%（校正 OR 2.67，95%CI 1.25–5.72），慢性头痛 14.3% 与 4.8%（校正 OR 3.67，95%CI 1.05–12.82）[11]。五年随访中，慢性腰痛在穿破后接受血补片组为 20.8%、未接受血补片组为 16.1%，无并发症的椎管内阻滞组为 5.3%，未做椎管内阻滞者为 0.9%[12]。纽约州 1,003,803 例产科椎管内麻醉的管理数据显示，PDPH 发生率 0.48%，出现 PDPH 者产后一年内腰痛 aOR 4.6（95%CI 3.3–6.3），脑静脉血栓与硬膜下血肿的复合终点 aOR 19.0（95%CI 11.2–32.1）[13]。

图 5｜硬脊膜意外穿破后长期腰痛的风险估计。横轴为风险估计值（RR 或 OR），对数刻度，虚线为 1。三行的点估计在 2.6–4.2 之间，95%CI 均不跨过 1；研究间随访时点与对照定义不同，未做合并。据 Niraj 等（2021）、Lacombe 等（2022）、Mims 等（2022）报告的数据中文重绘。

鉴别：腰痛不一定来自穿刺

产科术后腰痛的鉴别中，PDPH 的识别优先级最高，因其可伴脑静脉血栓与硬膜下血肿[13]。体位性头痛（坐起 15 分钟内加重、平卧缓解）、颈项僵硬、耳鸣与畏光是典型表现，多在穿刺后 24–48 小时出现。穿刺部位肌筋膜痛则局限于针道附近，触诊与体位改变可诱发，无神经体征。需要急诊影像的是进行性加重的腰痛伴根性痛、下肢肌力下降、括约肌功能障碍或发热：妊娠期自发性脊髓硬膜外血肿的 16 例系统评价中，全部以腰痛起病，15 例随后出现脊髓功能障碍[14]。骨盆带痛与骶髂关节痛在孕期起病，定位在髂后上棘与臀沟之间，负重时加重，与穿刺无关。

诊断

定位与起病

特点

处理

PDPH

枕部或全头痛，穿刺后 24–48 h

体位性，坐起加重、平卧缓解；可伴颈痛、耳鸣、畏光

保守治疗；无效行硬膜外血补片

穿刺部位肌筋膜痛

针道周围，术后数小时至数天

局限、轻度，触诊或体位改变可诱发，无神经体征

NSAIDs、理疗、早期活动

硬膜外血肿／脓肿

穿刺节段，数小时至数天

进行性腰痛、根性痛、肌力下降、括约肌障碍、发热

急诊 MRI，外科评估

骨盆带痛／骶髂关节痛

髂后上棘与臀沟之间，孕期起病

负重、翻身、久坐后加重，与穿刺无关

康复评估，骨盆带、运动治疗

表 2｜产科术后腰痛的鉴别要点。

处理与预防

穿刺相关腰痛多为自限性，NSAIDs、局部理疗与早期活动即可，避免长时间卧床。PDPH 的处理按阶梯进行：补液、咖啡因等保守措施，无效时行硬膜外血补片。血补片本身可引起一过性腰痛，有1 例报道在补片后 3 小时出现腰痛加重，CT 显示硬膜外积气，1 周内缓解[15]；49 例的初步研究未发现血补片增加慢性腰痛风险（RR 0.98，95%CI 0.49–1.99），但样本量小，结论有限[16]。

可执行的预防措施有三点：选用 25–26G 笔尖式针具、减少穿刺次数与骨性接触、缩短手术时间。超声辅助定位对减少穿刺次数的证据仍有限；在皮肤浸润的局麻药中加入抗炎药物可能降低发生率与程度，但Benzon 等认为需要进一步研究[8]。发生硬脊膜穿破者，建议在 6 周、6 个月与 12 个月随访头痛与腰痛，因为血补片并不能降低长期风险[10]。

结论

单次腰麻不增加产后慢性腰痛的发生率。术后早期腰痛常见，第 1 天可达 29.3%，多在 1–2 周内缓解，机制为针道软组织损伤与阻滞后的力学改变。与腰痛相关的操作变量是骨性接触次数、穿刺针半径与手术时长，患者因素中既往腰痛史与 BMI 权重更高；针尖设计在现有样本量下未显示差异。硬脊膜意外穿破属于另一量级的并发症，长期腰痛风险为对照的 2.7–4 倍，且血补片不降低该风险，需要独立随访。

对于我们操作者来说，把注意力放在减少穿刺创伤与识别硬脊膜穿破上，可能收益更明确。

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