近日，何帆律师代理的一起百万医疗险拒赔纠纷，经四川省泸县人民法院主持调解结案：保险公司同意向委托人支付医疗保险金 42,160.84 元，为诉请金额的 76%。保险公司此前据以拒赔的"先天性畸形免责"理由，调解中未再坚持。
这起案件的特殊之处在于：陈某某（化名）因脑动静脉畸形接受介入栓塞手术，病历从头到尾没有"先天性"三个字，保险公司却仅凭疾病编码中"Q"开头的归类，以"先天性畸形、变形或染色体异常及其并发症责任免除"为由拒赔。何帆律师代理本案后，将争议焦点归结为疾病分类编码能否证明疾病系"出生即具有"，并结合合同成立已逾五年、免责条款未经提示与明确说明等理由展开论证，最终促成调解。
需要说明的是，"先天性疾病"是医疗险、重疾险常见的拒赔理由，但"先天性"如何认定、疾病编码能否单独作为证据、免责条款是否尽到提示说明义务，各个案件情况不同。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。
案情介绍
2020 年 9 月，亲属为 46 岁的陈某某（化名）投保某人寿保险公司的百万医疗险，此后逐年缴费，连续投保近六年，合同始终处于保证续保期间。
2026 年 2 月下旬，52 岁的陈某某出现肢体抽动、口齿不清的症状，3 月 7 日入住成都某三甲医院神经外科，确诊为左侧颞枕叶动静脉畸形。该病系脑内异常血管团，存在破裂出血风险，并继发癫痫。3 月 9 日，医院在全麻下实施全脑血管造影＋左侧颞枕叶动静脉畸形介入栓塞术。3 月 19 日出院，实际住院 12 天。
本次住院医疗费用共计 11.3 万余元，医保统筹基金与大病保险合计支付 5.8 万余元，陈某某个人支付 5.5 万余元。出院后，陈某某申请理赔。2026 年 4 月 24 日，保险公司出具《理赔决定通知书》，以"先天性畸形、变形或染色体异常及其并发症责任免除"为由，不予给付医疗保险金。
保险公司拒赔理由
保险公司的拒赔理由是：陈某某所患疾病的疾病分类编码为 Q28.200，在 ICD-10 分类体系中归入"先天性畸形、变形或染色体异常"（Q00-Q99）章节，属于条款约定的"先天性畸形、变形或染色体异常及其并发症"责任免除范围，故不予给付。
何帆律师部分观点
一、合同成立已逾五年，保险人的解除权早已消灭。《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。案涉合同于 2020 年 9 月成立，至 2026 年 3 月出险已逾五年，保险公司再依据免责条款主张拒赔，于法无据。
二、"先天性畸形"免责条款未经提示与明确说明，依法不产生效力。《保险法》第十七条第二款规定，保险人对免责条款应当作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"先天性畸形"属于高度专业医学术语，其认定标准、与疾病编码的对应关系，均超出普通投保人的认知范围。
三、疾病分类编码证明不了"出生即具有"。ICD-10 是世界卫生组织用于疾病统计分类的工具，并非病因学诊断标准。Q28.200 归入"先天"章节，仅系形态学上的归类，不等于医学上认定该病变在出生时即已存在。陈某某五十余岁初次发现病变，此前无相关病史，病历正文始终没有"先天性"的记载，仅有编码归属。保险公司未能提交医学证据证明病变出生时即已存在，按举证规则，应承担不利后果。
四、1 万元的年度免赔额，同样属于免责条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条与《保险销售行为管理办法》第二十六条均明确，免赔额属于《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。投保时未经提示与明确说明，该条款同样不产生效力。
本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。
案件结果
2026 年 7 月下旬，何帆律师代理陈某某向其住所地的四川省泸县人民法院提起诉讼。法院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭审理。此后，保险公司不再坚持原拒赔理由。10 月 14 日，经法院主持调解，双方自愿达成协议：保险公司于 2026 年 11 月 20 日前一次性向陈某某支付医疗保险金 42,160.84 元，陈某某放弃其他诉讼请求，案件受理费减半收取。
从立案到调解结案，前后不足三个月。对当事人而言，调解书明确了赔付金额与付款期限，纠纷就此了结。
【特别提示】 本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与事故证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机
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