认识膈下动脉的解剖与介入价值|栓塞|肝动脉|肠系膜|肾上腺|膈下动脉|血管|解剖

认识膈下动脉的解剖与介入价值

寻找膈下动脉供血

影像检查提示肿瘤仍有活性，肝动脉造影却没有显示完整的肿瘤染色；反复TACE之后，病灶周缘始终有一部分残留。面对这样的情况，除了重新评估肝动脉分支，还应检查是否存在肝外侧支供血。

膈下动脉正是这时需要重点寻找的血管。右膈下动脉是肝细胞癌最常见的肝外侧支供血来源，并与膈肌、肝包膜、肾上腺以及胸腹部多条动脉形成联系。这样的解剖位置既使其能够参与肝癌供血，也解释了它在咯血和术后出血中的临床价值。[1,2]

膈下动脉的介入评估包括起源定位、分支识别、供血范围判断及非靶交通评估。结合增强CT、选择性造影与锥形束CT，可进一步确定肿瘤供血支和适宜的给药位置。[1,2]

膈下动脉供血的影像线索

膈下动脉（IPA）供血的线索，往往首先出现在肿瘤的位置上。紧贴膈肌、位于肝裸区或肝顶部的病灶，以及部分尾状叶病灶，值得特别关注。但位置只是起点，还需要结合增强影像与血管造影，判断肝动脉所显示的供血范围是否覆盖整个肿瘤。

图1所示右肝顶部巨大肿瘤在肝总动脉造影中呈广泛染色，顶部可见楔形无染色区。选择性右膈下动脉造影显示与该缺损对应的富血供区域，证实肿瘤存在双重动脉供血。分别处理两路供血后，肿瘤内形成较完整的碘化油沉积。[1]

图1 肿瘤染色缺损提示右膈下动脉供血。a：星号为右肝顶部巨大肿块。b：肝总动脉造影显示顶部楔形无染色区（箭头）。c：右膈下动脉（实箭）起自腹腔干；选择性造影显示与b图缺损区对应的富血供肿瘤染色（箭头）。d：右肝动脉及右膈下动脉栓塞后，星号所示肿瘤内可见致密碘化油沉积。

肝动脉造影显示肿瘤染色，也不能排除部分肝外侧支供血。尾状突肿瘤可在肝总动脉造影中显影，同时在锥形束CT上呈局灶性灌注缺损；进一步行右膈下动脉造影，可确认其是否参与供血。[2] 因此，应确认肝动脉造影所示供血范围是否完整覆盖病灶。

既往治疗也会改变肿瘤的动脉供血。反复TACE后，肝动脉可发生狭窄、闭塞或损伤，原有交通随之成为重要侧支。右膈下动脉不仅能够直接供应肿瘤，还可经侧支重建右后肝动脉。[1] 对持续残留或复发的病灶，应重新评估动脉供血及侧支形成情况。

病灶紧贴膈肌，位于肝顶、肝裸区或尾状叶，肝动脉造影未完整覆盖肿瘤，或反复TACE后仍有周缘残留时，应主动评估膈下动脉及其他肝外侧支。

膈下动脉的起源变异与定位

膈下动脉常起自主动脉或腹腔干，可以左右分别发出，也可以形成共干；此外，还可能起自肾动脉、胃左动脉、肝动脉、肠系膜上动脉或对侧膈下动脉。[1,2]

起源部位

例数（%）

腹腔干

152（39.7）

主动脉

148（38.6）

肾动脉

59（15.4）

胃左动脉

14（3.7）

肝动脉

8（2.1）

肠系膜上动脉

1（0.3）

对侧 IPA

1（0.3）

合计

383（100）

IPA 沿膈脚在丰富的腹膜后脂肪中向上走行，其走向与 CT 轴位层面近乎垂直，因此可以在动态 CT 上追踪。多数情况下可轻易确定 IPA 起点；但若其起始段恰与 CT 轴位层面平行，则偶尔难以判断起源。动脉粥样硬化也会增加辨认难度，因为钙化斑块可能与 IPA 开口重叠，可以再通过选择性造影验证。血管增粗、远端进入肝表面，以及与肿瘤位置相对应的走行，都可提供线索。但单纯增粗并不等于供瘤，仍需把血管、病灶与灌注区域联系起来。

起源变异直接影响插管路径。图2下图中，肿瘤紧贴后方膈肌，右膈下动脉增粗，而腹腔干造影未见明确肿瘤染色。动态CT显示右膈下动脉起自右肾动脉，后续选择性造影证实其参与供瘤。[1]

图2 右膈下动脉的正常分支与肾动脉变异起源。上组a：实箭为起自腹主动脉的右膈下动脉。上组b：1为升支（前支），2为降支（后支），3为下腔静脉支，4为肾上腺上动脉，5为膈支。下组a：星号为右肝后叶富血供肿块，实箭为增粗的右膈下动脉升支。下组b：未见明确肿瘤染色。下组c：实箭为起自右肾动脉的右膈下动脉，星号为肿瘤染色，箭头头为右膈下动脉发出并参与肿瘤供血的肋间动脉。下组d：星号为栓塞后肿瘤内致密碘化油沉积。

胃左动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉和对侧膈下动脉虽属于少见起源，但一经遇到，就要改变造影排查的顺序，不能只常规照腹主动脉找膈下动脉。我们需要判断两个问题：血管从哪里发出，以及当前显示的染色究竟由哪一支造成。

右膈下动脉起自胃左动脉时，可与替代左肝动脉共享胃左—肝共同干。本例的选择性造影同时显示右膈下动脉和替代左肝动脉，而肿瘤染色来自替代左肝动脉。因此，发现共同干后仍要沿分支走行判断真正的供瘤血管。[1]

图3 起自胃左动脉的右膈下动脉。上图：动脉期CT显示右膈下动脉（黑箭）起自胃左—肝共同干（箭头）。下图：选择性共同干造影同时显示右膈下动脉（黑箭）与替代左肝动脉（白箭）；星号为替代左肝动脉所致肿瘤染色。

左膈下动脉也可由肝固有动脉发出。肝总动脉造影时，这条血管容易被当作普通肝动脉分支；继续观察可见其升支向膈肌走行，并发出副胃左动脉。胃壁染色提示近端给药存在胃部非靶损伤风险，应在确认肿瘤供血并避开胃支后再确定治疗位置。[1]

图4 起自肝固有动脉的左膈下动脉。上图：肝总动脉造影显示左膈下动脉（粗黑箭）由肝固有动脉发出，并可见副胃左动脉（箭头）及胃壁染色（星号）；1、2分别为升支前干和后干。下图：肝动脉造影CT再次显示左膈下动脉、副胃左动脉及胃壁染色。

右膈下动脉起自肠系膜上动脉时，腹腔干造影可能只显示部分肿瘤供血。对于紧贴膈肌的肝顶部巨大肿瘤，若动脉期CT显示一条由肠系膜上动脉发出并向上增粗的血管，应把肠系膜上动脉纳入供血评估。选择性造影可进一步确认该支与肿瘤染色的对应关系。[1]

图5 起自肠系膜上动脉并为巨大HCC供血的右膈下动脉。上图（a）：动脉期CT显示右膈下动脉（黑箭）由肠系膜上动脉（箭头）发出。下图（c）：选择性肠系膜上动脉造影显示右膈下动脉（黑箭）、其起点（箭头）以及相应的富血供肿瘤染色（星号）。

一侧膈下动脉还可起自对侧膈下动脉。本例左膈下动脉由右膈下动脉发出，经右侧选择性造影即可同时显示左侧分支和切缘复发肿瘤染色。造影中还可见食管支，因此跨侧显影不仅关系到供瘤支定位，也要求在给药前识别可能的非靶通路。[1]

图6 起自对侧膈下动脉的左膈下动脉。上图：动脉期CT显示切缘复发肿瘤（星号）及起自腹腔干的右膈下动脉（黑箭）。下图：右膈下动脉造影显示左膈下动脉（箭头）由右膈下动脉（黑箭）发出，并可见食管支（白箭）和肿瘤染色（星号）。

术前动脉期CT可缩小开口搜索范围；选择性造影则用于确认分支、供血范围和危险交通支。两者结合，才能把“找到异常起源”进一步转化为安全、有效的插管与治疗路径。

定位要点：先在动脉期薄层CT上追踪起源和走行，再用选择性造影确认分支归属。常见开口未找到时，搜索范围应扩展至肾动脉、胃左动脉、肝动脉、肠系膜上动脉及对侧膈下动脉。

主要分支及其临床意义

找到膈下动脉主干后，还需要认出它通向哪些组织。右侧主要包括前支、后支、肾上腺上动脉、奇静脉食管支和心包膈支；左侧则需要特别关注胃副支与Sappey上动脉。[2] 这些分支的意义，最终都落实在供血范围和治疗风险上。

图7 双侧膈下动脉的主要分支。A为右侧：1前支，2后支，3心包膈支，4肾上腺上动脉，5奇静脉食管支。B为左侧：1前支，2后支，3胃副支，4 Sappey上动脉，5肾上腺上动脉。

奇静脉食管支（A5）沿奇静脉食管隐窝走向后肺底，呈典型U形。该支一旦存在，几乎总伴程度不等的体循环—肺循环分流；即使没有明确慢性肺部或胸膜病变，也应评估这条通路。[2] 其走行和供血范围，是识别膈下动脉造影中肺底染色的重要依据。

胃副支（B3）则供应贲门和食管远段。它形成的正常组织染色，可能与邻近肿瘤染色混在一起；治疗材料若进入这条分支，也可能造成胃食管损伤。因而，识别胃副支既是影像判断，也是确定安全给药位置的基础。

Sappey上动脉（B4）进一步解释了跨侧供血。它经镰状韧带相关通路，与双侧膈下动脉及胸廓内动脉形成联系，使肝前上方、尤其第Ⅳ段区域的病灶可能获得不同方向的肝外供血。[2] 血管起点位于左侧，供血范围未必止于左侧；右侧检查不充分时，也不能忽略对侧及胸廓内动脉相关通路。

分支识别有助于风险判断：奇静脉食管支提示肺分流，胃副支提示胃食管非靶损伤，Sappey上动脉提示跨中线供血；看到分支时，应同时想到它通向哪里以及给药可能影响什么组织。

图8 Sappey上动脉连接的供血网络。示意图帮助理解双侧膈下动脉、胸廓内动脉与肝前上方供血之间的联系；实际病例仍需CT和选择性造影确认。

肿瘤染色与肺分流及胃部染色的鉴别

进入膈下动脉后，出现染色并不意味着可以立即给药。真正的肿瘤供血、肺分流和胃部染色可能同时存在于一次造影。应追踪分支走行、观察染色位置，查看延迟期引流来确定位置。

体—肺分流较明显时，造影可依次显示膈下动脉外周分支、肺部血管染色及引流肺静脉，动脉晚期可见肺静脉汇入左心房。小分流有时仅呈结节状染色，容易被当成肿瘤染色。[1,2] 锥形束CT有助于确定染色位于肺底还是肝内，并显示相关血管与组织的空间关系。

图9 右膈下动脉造影与锥形束CT对肺分流的识别。A、B：1为前支，2为后支，3为心包膈支，4为肾上腺上动脉，5为奇静脉食管支；白色箭头头为经奇静脉食管支显影的肺静脉，白色实箭为容易误认为肿瘤染色的小结节状肺分流。C：箭头头为显影的肺静脉，实箭为小结节状肺分流；锥形束CT可据此确认染色位于肺底而非肝内肿瘤。

胃部染色同样需要沿供血支辨认。图10中，左膈下动脉造影同时显示Sappey上动脉供应的肿瘤染色和胃副支供应的胃部染色。将微导管进一步送入Sappey上动脉后，可在避开胃副支的更远端位置实施治疗。[2]

图10 左膈下动脉胃支与Sappey上动脉供瘤的鉴别。A：空心箭为Sappey上动脉供应的肿瘤染色，箭头为胃部染色，实箭为造成胃部染色的胃副支。B：实箭为已进入Sappey上动脉的微导管，空心箭为超选择造影显示的肿瘤染色；微导管继续前送后保留肿瘤供血，同时避开胃部非靶通路。

明确染色的组织来源后，应评估当前导管位置能否使治疗材料集中进入肿瘤。

肿瘤染色、肺分流和胃部染色可以同时出现，不能仅凭染色强弱判断能否给药。应使用选择性DSA追踪分支走行、血流和延迟期引流，锥形束CT确认染色所在组织及灌注范围。

开口压迫与侧支重建

有时，CT或侧支造影已经显示膈下动脉存在，常规入路却难以找到开口。除了固定狭窄和闭塞，还要考虑膈肌对起始部的外源性压迫。

呼气时膈肌上抬，外源性压迫可能加重，顺行血流减少甚至消失；充分吸气后，压迫减轻，血流和开口显示可能恢复（图11）。[2] 对经肾上腺下动脉侧支显影、而原开口严重受压的右膈下动脉，可结合呼吸相位重新评估开口，必要时在充分吸气状态下尝试选择性插管。

图11 呼吸相位改变右膈下动脉开口受压与显影。A为呼气相：膈肌上抬，外源性压迫加重，顺行血流减弱或消失，并出现侧支代偿。B为吸气相：膈肌下降，压迫减轻，顺行血流恢复，右膈下动脉重新显影；图中血流线条表示开口受压程度及顺行、侧支血流的变化。

真正闭塞的血管也可能通过侧支继续显影。肾上腺、胰背、胃左动脉及对侧膈下动脉相关网络，都可能参与远端重建。[1,2] 这些联系解释了血流如何维持，也带来了迂曲、细小和多分支的操作路径。选择通路时，要同时考虑能否到达靶支，以及沿途有哪些非靶交通。

锐角起源或支撑不足时，牧羊钩导丝塑形可帮助进入膈下动脉。侧孔和裂口导管技术也可用于调整微导管出口方向或改善支撑，但器械改造涉及非厂家批准使用及锐缘损伤风险。[2] 技术选择应结合开口角度、血管走行及靶支位置，以支持后续超选择性插管。

图12 牧羊钩导丝塑形示意图。

图13 侧孔导管技术示意图。

插管要点：开口显示不佳并不等于真正闭塞。膈肌压迫可随呼吸相位改变，锐角开口、迂曲侧支和远端重建也会改变导管路径；应结合呼吸相位、开口角度和靶支位置动态选择入路。

超选择性插管与非靶分支保护

肿瘤与肺分流并存时，应优先选择性进入肿瘤供血支。若无法到达，可根据解剖与分流情况，考虑在治疗前处理分流或危险非靶分支。[2]

图14中，右膈下动脉造影同时显示肿瘤染色、心包膈支及奇静脉食管支。以弹簧圈处理两条非靶分支后，复查仍可见肿瘤染色，随后经右膈下动脉近段注入放射性微球。[2] 分支保护可为后续给药创造条件，具体策略仍需结合患者的供血、分流和剂量学评估。

图14 放射性栓塞前对右膈下动脉危险分支的处理。A：星号为右肝叶巨大肿瘤，实箭为增粗的右膈下动脉，箭头为左肝叶肿瘤。B：实箭为心包膈支，箭头头为奇静脉食管支。C：实箭为弹簧圈栓塞后的心包膈支，箭头为弹簧圈栓塞后的奇静脉食管支；两条危险分支处理后，肿瘤染色仍然保留。

给药前还应再次确认血流方向。开口狭窄、外源性压迫及导管嵌入开口，都可能改变远端血流。放射性微球无法像碘化油一样在透视下直接追踪其输送，因此注入前应以造影确认顺行血流。[2]

同样，经近段注入碘化油也需要警惕肺分流。肿瘤和分流不能通过导管位置分开时，治疗方案不能只根据肿瘤染色强弱决定，还要综合分流范围、材料特性与非靶风险。原文中的材料和剂量选择属于具体研究及机构实践，重点应落在选择依据，而非照搬单一参数。

治疗要点：给药前再次确认血流方向，并尽可能超选择进入真正供瘤支。若存在肺分流或胃、食管、心包及膈肌等危险通路，应根据导管可达性选择避开、保护或先行处理；无法安全到达时，不宜盲目近端给药。

膈下动脉在咯血与术后出血中的应用

膈下动脉与胸部体循环血管的交通，使其能够参与肺底病变相关咯血。图15显示左下叶基底段囊状支气管扩张，伴左膈下动脉增粗；选择性造影进一步显示肺实质染色及引流肺静脉。该患者接受支气管动脉和左膈下动脉栓塞后，未再咯血。[1]

图15 肺底病变中的非支气管体循环供血。a：箭头头为左下叶基底段囊状支气管扩张，星号为右下肺吸入血液。b：实箭为增粗的左膈下动脉。c：实箭为起自腹腔干的左膈下动脉，箭头头为引流肺静脉；选择性造影同时显示相关肺实质染色。

肝移植后出现肝周血肿，且沿右膈下动脉走行可见异常强化结节时，应考虑假性动脉瘤或活动性出血，并通过选择性造影进一步定位。[1] 膈下动脉也是创伤及部分胃食管出血的潜在来源，评估时需结合病变部位和增强CT表现。

这些应用共同说明，膈下动脉的价值来自它所处的交通网络。供血联系能够帮助定位病变，也决定了治疗可能影响哪些正常组织。经膈下动脉治疗需要关注肺部损伤、膈肌无力及肩部牵涉痛，并识别胃食管相关分支。[1,2]

全文总结

膈下动脉的临床意义并不止于肝细胞癌的一条肝外侧支。它起源多变、分支复杂，又与肝动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、胃支及肺循环相关通路相互交通，因此既可能补充肿瘤供血，也可能成为肺分流、胃食管非靶损伤以及肺底或术后出血的责任血管。

实际判断应从病灶位置和既往治疗史出发。肝顶、肝裸区、尾状叶或紧贴膈肌的病灶，肝动脉造影覆盖不完整，或反复TACE后仍有周缘残留时，都应主动检查膈下动脉及其他肝外侧支。动脉期薄层CT负责追踪起源和走行，选择性造影显示分支与动态血流，锥形束CT进一步确认染色究竟位于肿瘤、肺底还是胃壁，把供瘤支与危险通路区分开来。

治疗的核心是安全超选到正确的分支。开口受膈肌压迫、锐角分叉或侧支重建时，插管策略需要随解剖和呼吸相位调整；给药前后要反复确认血流方向，尽可能超选择进入肿瘤供血支，避开或妥善处理通向肺、胃、食管、心包和膈肌的分支。即用完整的血管解剖认识，带来更充分的治疗覆盖和更低的非靶损伤。

参考文献

1. Gwon DI, Ko GY, Yoon HK, et al. Inferior phrenic artery: anatomy, variations, pathologic conditions, and interventional management. RadioGraphics. 2007;27(3):687–705. DOI: 10.1148/rg.273065036.

2. Kim HC, Miyayama S, Choi JW, Kim GM, Chung JW. Hepatocellular carcinoma supplied by the inferior phrenic artery or cystic artery: anatomic and technical considerations. RadioGraphics. 2023;43(1):e220076. DOI: 10.1148/rg.220076.

一、文章重要观点与结论

1. 膈下动脉（IPA）是肝癌重要肝外侧支供血来源：肝顶部、肝裸区、尾状叶、紧贴膈肌的肝癌，尤其反复TACE后病灶边缘残留，即使肝动脉造影见肿瘤染色，仍必须警惕膈下动脉参与供血；右膈下动脉最为常见。

2. 膈下动脉起源高度多变：主要起源为腹腔干、腹主动脉，还可发自肾动脉、胃左动脉、肝动脉、肠系膜上动脉、对侧膈下动脉；常规腹主动脉造影找不到开口时，需要扩大排查范围，不能局限于常见起源位置。

3. 分支解剖直接决定介入风险

- 右膈下动脉：奇静脉食管支会造成体‑肺分流，易误判为肿瘤染色；

- 左膈下动脉：胃副支可致胃食管损伤，Sappey上动脉介导跨中线、跨侧供血，连接胸廓内动脉网络，肝上段病灶要考虑该通路。

4. 造影染色≠肿瘤供血：造影下的染色分为真正肿瘤染色、肺底分流染色、胃壁非靶染色；仅靠二维DSA难以区分，需要薄层CT、选择性造影+锥形束CT明确染色解剖位置，避免误治疗。

5. 开口不显影不等于血管闭塞：膈肌呼吸性外源性压迫可导致呼气相血管开口受压血流消失，吸气后压迫缓解血管可复显；另外血管主干闭塞后可通过多来源侧支网络重建远端血流，需要结合呼吸相位评估插管入路。

6. 膈下动脉临床应用不限于肝癌TACE：还参与肺底支气管扩张咯血（非支气管性体循环供血）、术后/创伤假性动脉瘤出血；介入操作需警惕肺损伤、胃食管损伤、膈肌损伤、肩部牵涉痛等并发症。

7. 介入治疗核心原则：优先超选至真正供瘤分支；存在肺分流、胃、心包危险分支时，采取超选避开、弹簧圈保护性栓塞危险分支；无法安全超选时禁止盲目近端给药；给药前必须复核血流方向，尤其放射性微球治疗。

二、支撑观点与结论的理由

1. 病例影像证据：文中提供多组真实临床病例（CT、DSA、锥形束CT），展示不同起源膈下动脉参与肝癌供血、肺分流、胃支染色、膈肌压迫、咯血病例；对比栓塞前后碘化油沉积、染色变化，直观验证供血关系与风险通路。

2. 大样本解剖统计数据：引用383例膈下动脉起源统计，量化各起源占比，证明起源变异的普遍性，支撑“不能只查常规起源”的观点。

3. 解剖示意图辅助验证：绘制双侧膈下动脉分支、Sappey上动脉供血网络、膈肌呼吸压迫机制、插管器械示意图，解释血管交通、分流形成、开口受压的病理生理机制。

4. 权威文献支撑：引用两篇RadioGraphics经典综述，把既往文献解剖结论和自身临床实践结合，观点有放射学经典文献佐证。

5. 临床反证：展示反面教训场景：共同干造影多支血管同时显影，容易错把非供瘤血管当成供血支；小结节肺分流易误诊肿瘤染色；膈肌压迫误判血管闭塞，这些临床陷阱反向证明评估流程的必要性。

三、方法学值得学习的地方

1. 临床问题驱动的解剖教学模式：不是单纯罗列解剖，而是从介入临床痛点出发（TACE后肿瘤残留），把解剖‑影像‑临床风险‑操作策略串联，解剖服务于介入实操，而非纯形态描述。

2. 多模态影像联合评估思路：建立标准化评估链条：术前薄层动脉CT预判血管起源走行 → 选择性DSA造影动态观察血流 → 锥形束CT明确染色的解剖归属，弥补单纯二维DSA的局限性，解决染色鉴别难题。

3. 重视解剖变异，建立“排查思维”：给出明确排查顺序，当常见开口阴性，需要依次排查肾动脉、胃左、肝动脉、肠系膜上动脉、对侧膈下动脉，提供可复制的临床排查流程。

4. 区分“影像现象”和“真实病理意义”：强调血管增粗≠供瘤、造影染色≠肿瘤染色，不单一依靠某一项征象，强调血管‑病灶‑灌注三者对应。

5. 机制+实操结合：针对“开口不显影”，不只描述现象，挖掘呼吸外源性压迫这一容易被忽略的机制；同时配套插管技巧（导丝塑形、导管选择），把解剖发现转化为操作对策。

6. 风险前置评估：治疗前识别危险非靶分支，提供两种处理策略：超选避开、预防性弹簧圈栓塞危险分支；明确禁忌场景：无法安全超选时放弃近端给药。

7. 拓展疾病谱：没有局限肝癌，延伸到咯血、术后出血，拓展同一解剖结构在不同疾病中的应用。

四、文章存在的不足

1. 缺少自身原始研究数据：文章属于综述类科普/技术解读，病例为举例展示，没有本中心回顾性队列数据；起源数据直接引用既往文献，无自己中心统计，缺乏单中心真实世界数据支撑。

2. 缺少量化指标：没有给出肺分流多大程度下禁止微球治疗；没有胃副支、奇静脉食管支的检出率；缺少不同变异膈下动脉插管成功率、并发症发生率统计。

3. 缺少对比研究：没有对比“只做常规腹腔干造影”与“常规+膈下系统排查”两组患者肿瘤局部控制、复发、并发症的对照结果，缺少证据证明完整膈下动脉筛查能改善患者预后。

4. 技术部分描述偏定性：牧羊钩导丝塑形、侧孔导管属于改良操作，仅描述操作方式，没有该技术的并发症、成功率、使用指征；也没有说明器械改良的风险边界。

5. 未讨论成本获益：反复CT+锥形束CT会增加辐射、时间、耗材成本，文中没有讨论哪些患者需要全套评估，哪些可以简化流程，缺少分层筛选标准。

6. 并发症描述浅：只罗列并发症名称，缺少膈下动脉介入后肺损伤、胃穿孔、膈神经麻痹的发生率、处理对策。

7.未讨论与其他肝外侧支（网膜动脉、肋间动脉等）的优先级，缺少完整肝外侧支筛查流程的分层策略。

五、对临床工作、科研的启发

✅临床工作启发

1. TACE临床思维改进

- 对肝顶、裸区、紧贴膈肌、尾状叶病灶，多次TACE仍边缘残留，主动将膈下动脉纳入常规排查清单，不能满足于肝动脉造影肿瘤染色就结束操作。

- 术前读增强CT薄层，提前预判膈下动脉起源变异，术中少走弯路；造影出现可疑染色，不要直接打药，用锥形束CT区分肿瘤、肺分流、胃壁染色，规避误栓塞。

- 遇到膈下动脉开口找不到，不要直接判定闭塞：嘱患者深吸气再造影，排除膈肌呼气压迫；按顺序排查肾动脉、胃左、肠系膜上动脉等少见起源。

- 发现奇静脉食管支（肺分流）、胃副支，优先超选越过危险分支；无法超选，评估是否可弹簧圈封堵危险分支；条件不具备则拒绝盲目近端栓塞，重视放射性微球治疗前血流复核。

- 咯血（尤其肺底病灶）、上腹部术后出血CT提示膈下区异常强化，需要想到膈下动脉作为出血责任血管。

2. 风险意识：介入操作中，血管解剖变异是常态，正常起源才是特例；同一支主干可以同时存在供瘤支+危险非靶支，不能只盯着肿瘤染色，同步识别危险交通支。

✅科研启发

1. 临床痛点导向选题：可以开展单中心回顾研究：统计本中心肝癌患者膈下动脉参与供血的发生率、不同起源的分布，和国外文献数据做对比；分析哪些影像特征可以预测IPA供瘤，构建预测模型，筛选哪些患者必须做IPA筛查，避免过度检查。

2. 技术方向：对比不同插管技巧（牧羊钩导丝、侧孔导管）对于变异膈下动脉插管成功率、并发症；评估锥形束CT在膈下动脉介入中的临床价值。

3. 预后研究：研究完整处理膈下动脉供血是否可以改善这类特殊位置肝癌的局部控制率、复发率；分析膈下动脉介入相关并发症危险因素。

4. 拓展方向：膈下动脉参与非肝癌疾病：肺底咯血、肝术后出血，回顾分析膈下动脉作为责任血管的临床特征。

5. 教学输出：可以模仿本文写作范式：针对介入常见的变异血管，把薄层CT解剖预判、造影征象、陷阱、操作策略整合，做成科室内部培训材料。

◆崔伟医生个人简介 ◆

介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院微创介入科

擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获2021、2022、2024年度“年度好大夫”称号
CSCO“35 under 35”优秀青年肿瘤医生全国百强
“健康中国2030”肝癌介入科普行动专家顾问团成员
《经皮胆道腔内射频消融治疗恶性胆道梗阻中国专家共识》执笔人
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟常务理事
《中华介入放射学电子杂志》通讯编委
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告